How is Takotsubo (stress‑induced) cardiomyopathy diagnosed?

Diagnóstico del Síndrome de Takotsubo

El diagnóstico del síndrome de takotsubo requiere angiografía coronaria urgente para excluir síndrome coronario agudo, seguida de ventriculografía izquierda que demuestre disfunción ventricular regional sin enfermedad coronaria obstructiva, con confirmación mediante recuperación funcional completa en 4-8 semanas. 1

Exclusión Inmediata de Diagnósticos Críticos

La presentación clínica del takotsubo es indistinguible del infarto agudo de miocardio, por lo que la diferenciación requiere estudios invasivos obligatorios 1, 2:

• Angiografía coronaria urgente es mandatoria en todos los pacientes con sospecha de takotsubo que presenten elevación del segmento ST o dolor torácico agudo, ya que la clínica sola no puede diferenciar estas condiciones 1, 3
• La angiografía en takotsubo muestra ausencia de enfermedad coronaria obstructiva, mientras que el síndrome coronario agudo demuestra oclusión coronaria o estenosis significativa 1
• La ventriculografía izquierda durante el cateterismo revela el patrón característico de disfunción regional que se extiende más allá del territorio de una sola arteria coronaria 1

Hallazgos Electrocardiográficos Diagnósticos

El ECG inicial es anormal en la mayoría de los pacientes 1, 3:

• Elevación del segmento ST centrada en derivaciones precordiales V2-V5 y derivaciones de miembros II y aVR (no en V1-V4 como en el infarto anterior) 3
• La elevación del segmento ST en V1 es menos pronunciada comparada con el infarto anterior 3
• Ausencia de depresión recíproca del segmento ST es un hallazgo crítico distintivo con odds ratio de 31-16.8 para el diagnóstico 1, 3
• Inversión de onda T que se desarrolla en fase subaguda (días-semanas) 3
• Prolongación del intervalo QT/QTc (odds ratio 2.8) que crea sustrato para arritmias ventriculares 3

Biomarcadores Cardíacos

• Elevación de troponina cardíaca está presente en todos los casos, pero es modesta y desproporcionada a la extensión de las anomalías del movimiento de la pared ventricular 2
• Troponina inicial >10× el límite superior de referencia predice peor pronóstico 1

Hallazgos Ecocardiográficos

La ecocardiografía transtorácica identifica 1, 2:

• Disfunción ventricular izquierda transitoria con anomalías regionales del movimiento de la pared que se extienden más allá de un territorio coronario único 1
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo típicamente reducida, frecuentemente <45% 1
• Patrón apical clásico: acinesia apical con hipercinesia basal creando la apariencia característica de "takotsubo" 2
• Formas variantes incluyen compromiso medioventricular, basal, o biventricular (25% de casos con peor pronóstico) 1, 2
• Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo en 10-25% 1
• Insuficiencia mitral en 14-25% 1
• Trombo apical del ventrículo izquierdo como complicación 1

Resonancia Magnética Cardíaca para Diferenciación Definitiva

La RMC en fase subaguda proporciona diferenciación definitiva 1:

• Takotsubo: edema miocárdico sin realce tardío con gadolinio (LGE) 1
• Miocarditis: demuestra LGE epicárdico o en parches 1
• Síndrome coronario agudo: muestra LGE en patrón subendocárdico o transmural 1

Predictores Diagnósticos (Score InterTAK)

Los siguientes hallazgos aumentan significativamente la probabilidad diagnóstica 1:

• Sexo femenino: 68 puntos (OR 29.0-163.7) 1
• Desencadenante emocional: 65 puntos (OR 20.3-205.8) 1
• Ausencia de depresión del segmento ST: 72 puntos (OR 31-16.8) 1

Exclusión de Causas Secundarias

Cuando existe sospecha clínica, se deben excluir 1:

• Feocromocitoma: requiere medición de metanefrinas plasmáticas o urinarias, ya que produce patrón idéntico de balón apical por exceso de catecolaminas 1
• Disección aórtica: ecocardiografía transtorácica antes de angiografía para detectar colgajo intimal, derrame pericárdico e insuficiencia aórtica 1
• Embolia pulmonar: dímero D, angiografía por TC pulmonar, y evidencia ecocardiográfica de disfunción del ventrículo derecho 1

Confirmación Diagnóstica Obligatoria

• Recuperación funcional completa es requerida para confirmar el diagnóstico, típicamente ocurriendo dentro de 4-8 semanas (promedio 15 días) 1, 2, 4
• Ecocardiografía de seguimiento debe documentar normalización de la fracción de eyección y resolución de las anomalías del movimiento de la pared 2

Pacientes de Alto Riesgo con Contraindicaciones para Angiografía Invasiva

• La angiografía por TC coronaria (CCTA) puede sustituir la angiografía invasiva en pacientes con comorbilidades que amenazan la vida: malignidad terminal, hemorragia intracraneal, fragilidad avanzada, o diátesis hemorrágica 1

Trampas Diagnósticas Críticas a Evitar

• Nunca asumir takotsubo sin angiografía: a pesar de la resolución de síntomas, la angiografía coronaria urgente es mandatoria porque el solapamiento de ECG y clínica con STEMI hace imposible la diferenciación sin angiografía 1
• El compromiso biventricular ocurre en 25% de casos y predice peores resultados 1
• Los hombres tienen mortalidad hasta tres veces mayor cuando son afectados 1
• Desencadenantes físicos (versus emocionales) predicen peores resultados 1