What is the recommended management for a woman over 25 years old with cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (CIN 2) and high‑risk HPV‑16 positivity who wishes to become pregnant in the future?

Quản lý phụ nữ trên 25 tuổi với CIN2, HPV-16 dương tính và mong muốn có con

Theo hướng dẫn mới nhất năm 2025, theo dõi tích cực (active surveillance) là lựa chọn được chấp nhận cho phụ nữ này, nhưng cần cân nhắc kỹ lưỡng do HPV-16 làm tăng đáng kể nguy cơ tiến triển, và điều trị cắt bỏ cũng là lựa chọn hợp lý. 1

Đánh giá nguy cơ tiến triển

Trường hợp này có yếu tố nguy cơ cao cần lưu ý đặc biệt:

• HPV-16 dương tính làm tăng nguy cơ tiến triển lên 71% so với 32% ở các type HPV khác 1, 2
• Phụ nữ dương tính HPV-16 có nguy cơ bệnh tồn tại/tiến triển cao gấp 1.64 lần (95% CI: 1.37-1.95) so với các type HPV khác 2
• Khoảng 24.9% phụ nữ 25-40 tuổi với CIN2 trên sinh thiết có thể có CIN3+ ẩn khi cắt bỏ 3

Tiêu chí lựa chọn theo dõi tích cực

Trước khi quyết định theo dõi tích cực, bắt buộc phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau 1:

• Bệnh nhân sẵn sàng và có khả năng tuân thủ các lần khám theo dõi chặt chẽ
• Có xác nhận mô bệnh học CIN2 ban đầu
• Ranh giới vảy-trụ và giới hạn trên của tổn thương phải nhìn thấy được hoàn toàn
• Không có suy giảm miễn dịch
• Không có tiền sử điều trị cổ tử cung trước đó
• Trường hợp phải được thảo luận tại hội đồng đa chuyên khoa

Quy trình theo dõi tích cực nếu được chọn

Lịch khám theo dõi 1:

• Xét nghiệm HPV nguy cơ cao kết hợp tế bào học và soi cổ tử cung mỗi 6 tháng
• Sinh thiết mô bệnh học mỗi 6 tháng nếu nghi ngờ bệnh tồn tại hoặc tiến triển
• Nếu có bằng chứng thoái triển trên tế bào học và soi cổ tử cung nhưng HPV vẫn dương tính, sinh thiết ít nhất mỗi 12 tháng

Chỉ định điều trị trong quá trình theo dõi 1:

• Điều trị cắt bỏ ngay lập tức nếu có bằng chứng tổn thương tiến triển
• Điều trị cắt bỏ tại thời điểm 24 tháng nếu CIN2 vẫn tồn tại, trừ khi có xác nhận mô bệnh học thoái triển xuống CIN1 hoặc tế bào học bình thường
• 90% các tổn thương tiến triển hoặc thoái triển xảy ra trong vòng 12 tháng đầu 1

Cân nhắc điều trị ngay

Điều trị cắt bỏ ngay lập tức nên được cân nhắc mạnh mẽ trong trường hợp này do 1, 2:

• HPV-16 dương tính là yếu tố nguy cơ độc lập cho tiến triển
• Nếu kết hợp với tế bào học độ cao (HSIL), nguy cơ CIN3+ ẩn lên tới 30% 3
• Tổn thương lớn, lan > 2 góc phần tư, có CIN dạng giãn nở, hoặc tổn thương tuyến cũng là yếu tố nguy cơ cao 1

Tư vấn về sinh đẻ

Thông tin quan trọng cần tư vấn 1:

• Nguy cơ sinh non thấp hơn nếu tổn thương thoái triển tự nhiên (không cần điều trị)
• Nguy cơ sinh non cao hơn nếu tổn thương tiến triển và phải điều trị muộn hơn
• Nếu mang thai trong quá trình theo dõi, mục tiêu là loại trừ ung thư xâm lấn và hoãn sinh thiết/cắt bỏ cho đến sau sinh, trừ khi nghi ngờ bệnh xâm lấn 1

Lưu ý đặc biệt về HPV-16

Do HPV-16 dương tính, cần theo dõi chặt chẽ hơn và ngưỡng điều trị thấp hơn 1, 2:

• Nếu có tế bào học độ cao (HSIL) kèm HPV-16, nên ưu tiên điều trị cắt bỏ sớm 2, 3
• Nếu chỉ có tế bào học độ thấp (ASC-US/LSIL) với HPV-16, theo dõi tích cực có thể chấp nhận được nhưng cần tuân thủ nghiêm ngặt 3
• Xét nghiệm phân type HPV hữu ích cho phân tầng nguy cơ và ra quyết định điều trị 1

Tiêu chí kết thúc theo dõi

Để trở về tầm soát thường quy 3 năm 1:

• Cần 2 lần xét nghiệm HPV nguy cơ cao âm tính liên tiếp cách nhau 12 tháng
• Nếu HPV âm tính tại thời điểm 3 năm, có thể trở về chu kỳ tầm soát thường quy

Cảnh báo quan trọng

• Không được bỏ lỡ theo dõi - mất theo dõi làm tăng nguy cơ ung thư xâm lấn đáng kể 4
• Nguy cơ ung thư xâm lấn tại 20 năm với theo dõi tích cực là 2.65% so với 0.76% nếu điều trị ngay 4
• Khoảng 33% CIN2 tiến triển lên CIN3+ trong 24 tháng theo dõi 1, 4
• Chỉ 0.3% CIN2 tiến triển thành ung thư cổ tử cung, nhưng nguy cơ này cao hơn ở phụ nữ HPV-16 dương tính 5, 2