What is the recommended management after a diabetic ketoacidosis episode meets resolution criteria (blood glucose <200 mg/dL, serum bicarbonate ≥15 mmol/L, arterial pH >7.30, closed anion gap)?

Manejo Posterior a la Resolución de Cetoacidosis Diabética

Administre insulina basal subcutánea (glargina o detemir) 2–4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa de insulina para prevenir hiperglucemia de rebote y recurrencia de cetoacidosis diabética. 1

Criterios de Resolución Confirmados

Antes de iniciar la transición, verifique que se cumplan TODOS los siguientes criterios simultáneamente:

• Glucosa plasmática <200 mg/dL 1, 2
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L 1, 2
• pH venoso >7.3 1, 2
• Brecha aniónica ≤12 mEq/L 1, 2
• Capacidad del paciente para tolerar ingesta oral 1

Protocolo de Transición a Insulina Subcutánea

Momento Crítico de Administración

La insulina basal debe administrarse 2–4 horas ANTES de detener la infusión IV para permitir absorción adecuada y evitar una brecha en la cobertura de insulina. 1 Este es el error más común que conduce a recurrencia de cetoacidosis. 1

• Continúe la infusión IV de insulina durante 1–2 horas adicionales DESPUÉS de administrar la dosis subcutánea basal para asegurar niveles plasmáticos adecuados de insulina 1, 2

Cálculo de Dosis de Insulina Subcutánea

Dosis basal: Utilice aproximadamente el 50% de la cantidad total de insulina IV administrada en las últimas 24 horas como dosis única diaria de insulina de acción prolongada (glargina, detemir o degludec) 1

Dosis prandial: Divida el 50% restante de la insulina IV de 24 horas en partes iguales entre las tres comidas principales como insulina de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) 1

Ejemplo de Cálculo

Si el paciente recibió un promedio de 2 U/hora de insulina IV durante las últimas 24 horas:

• Total IV en 24h = 48 unidades
• Insulina basal = 24 unidades una vez al día
• Insulina prandial = 8 unidades antes de cada comida (desayuno, almuerzo, cena)

Monitoreo Durante la Transición

• Mida glucosa capilar cada 2–4 horas durante el período de transición 1
• Continúe monitoreando electrolitos, especialmente potasio, ya que la insulina impulsa el potasio intracelularmente 1
• Verifique pH venoso, bicarbonato y brecha aniónica cada 2–4 horas hasta estabilidad metabólica completa 1

Manejo de Potasio Post-Resolución

• Mantenga el potasio sérico entre 4.0–5.0 mEq/L agregando 20–30 mEq/L de potasio a los líquidos IV (usando 2/3 cloruro de potasio y 1/3 fosfato de potasio) 1
• El potasio continúa disminuyendo incluso después de la resolución de la acidosis debido al efecto continuo de la insulina 1
• Una vez que el paciente tolere la vía oral, transite a suplementación oral de potasio según sea necesario 1

Manejo de Líquidos y Glucosa

• Cuando la glucosa plasmática cae a 250 mg/dL durante el tratamiento, cambie los líquidos IV a dextrosa al 5% con solución salina al 0.45–0.75% mientras mantiene la infusión de insulina 1
• Mantenga la glucosa entre 150–200 mg/dL hasta la resolución completa de la cetoacidosis 1, 2
• Nunca suspenda la insulina IV cuando la glucosa se normaliza—la cetoacidosis tarda más en resolverse que la hiperglucemia 1

Régimen de Insulina para Pacientes que Pueden Comer

Inicie un régimen de dosis múltiples combinando insulina de acción corta/rápida e insulina de acción intermedia/prolongada una vez que el paciente pueda comer. 1, 2

Para Pacientes con Alimentación Enteral

• Alimentación en bolo: Cubra con insulina regular o de acción rápida subcutánea antes de cada alimentación, comenzando con 1 unidad por 10–15 g de carbohidratos 2
• Alimentación continua: Use NPH/detemir cada 12 horas o glargina/degludec diariamente para cobertura basal, más insulina regular cada 6 horas o de acción rápida cada 4 horas para necesidades nutricionales 2
• Agregue insulina correctiva subcutánea cada 4–6 horas según sea necesario para hiperglucemia 2

Manejo de Pacientes NPO (Nada por Vía Oral)

Si el paciente permanece NPO después de la resolución de la cetoacidosis:

• Continúe la infusión IV de insulina y reemplazo de líquidos 2
• Suplemente con insulina regular subcutánea según sea necesario cada 4 horas 2
• Para adultos: administre incrementos de 5 unidades por cada 50 mg/dL de aumento en la glucosa sanguínea por encima de 150 mg/dL (hasta 20 unidades para glucosa de 300 mg/dL) 2
• Asegure cobertura basal de insulina continua, particularmente crítico para pacientes con diabetes tipo 1 incluso cuando no están comiendo 2

Errores Críticos a Evitar

• NUNCA suspenda la infusión IV de insulina sin superposición previa de insulina basal subcutánea de 2–4 horas—este es el error más común que causa recurrencia de cetoacidosis 1
• NUNCA detenga o reduzca la insulina cuando la glucosa se normaliza durante el tratamiento de cetoacidosis—la insulina continua es necesaria para la eliminación de cetonas 1
• No confíe únicamente en cetonas urinarias para monitorear la respuesta al tratamiento; use β-hidroxibutirato sérico cuando esté disponible 1, 2
• No inicie insulina subcutánea antes de la resolución completa de la acidosis metabólica 1
• Evite la transición prematura cuando el paciente aún no puede tolerar la ingesta oral 1

Consideraciones Especiales para Cetoacidosis Euglucémica

En casos de cetoacidosis diabética euglucémica (glucosa <250 mg/dL al inicio):

• Inicie líquidos que contengan dextrosa (dextrosa al 5% con solución salina) simultáneamente con la infusión de insulina desde el principio del tratamiento 1, 2
• Proporcione 150–200 g de carbohidratos por día para suprimir la cetogénesis en curso 1
• Una vez que se resuelvan las náuseas, apunte a 45–50 g de carbohidratos cada 3–4 horas, administrados como líquidos o alimentos blandos si no se toleran comidas sólidas 1

Planificación del Alta

Antes del alta hospitalaria:

• Identifique al proveedor de atención de diabetes ambulatoria 1
• Proporcione educación sobre reconocimiento, prevención y manejo de cetoacidosis diabética 1
• Eduque sobre hipoglucemia e hiperglucemia 1
• Verifique que todas las prescripciones de medicamentos nuevos o ajustados estén surtidas y revisadas con el paciente y la familia 1
• Programe una cita de seguimiento ambulatorio antes del alta para mejorar el cumplimiento post-hospitalario 1
• Transmita un resumen de alta completo al médico de atención primaria del paciente, incluyendo cambios de medicamentos, pruebas pendientes y recomendaciones de seguimiento 1