How should I evaluate and manage a 45-year-old patient with recurrent episodes of chest pressure and tachycardia that begin abruptly after a sudden loud noise?

Évaluation et prise en charge d'une patiente de 45 ans présentant une oppression thoracique récurrente avec tachycardie déclenchée par un bruit intense brutal

Cette présentation clinique évoque fortement un trouble panique avec attaques de panique déclenchées par un stimulus auditif, plutôt qu'une arythmie cardiaque primaire, mais une évaluation cardiaque initiale est impérative pour exclure les causes potentiellement mortelles avant d'attribuer les symptômes à l'anxiété.

Évaluation initiale obligatoire

ECG 12 dérivations immédiat

• Un ECG 12 dérivations doit être obtenu immédiatement pour identifier le rythme de base, rechercher une pré-excitation (syndrome de Wolff-Parkinson-White), un allongement du QT, des anomalies de conduction, ou des signes d'ischémie. 1, 2
• L'ECG permet de distinguer si les palpitations sont régulières (suggérant une TSVP, une tachycardie ventriculaire, ou un flutter auriculaire) ou irrégulières (suggérant une fibrillation auriculaire, des extrasystoles, ou une tachycardie auriculaire multifocale). 1, 2
• Ne vous fiez jamais à l'interprétation automatique de l'ECG, car ces systèmes sont peu fiables et suggèrent fréquemment un diagnostic erroné. 1, 2

Caractérisation détaillée des symptômes

• Documentez précisément le mode de début et de terminaison : un début et une fin abrupts suggèrent une TSVP (TRNAV ou TRAV), tandis qu'une accélération et une décélération graduelles orientent vers une tachycardie sinusale. 1, 2
• Interrogez sur la réponse aux manœuvres vagales (Valsalva, massage carotidien) : une terminaison par ces manœuvres confirme une tachycardie réentrante impliquant le nœud AV. 1, 2
• Recherchez systématiquement les symptômes associés : syncope ou présyncope (survenant chez ~15% des patients avec TSVP), douleur thoracique, dyspnée, ou polyurie (causée par la libération de peptide natriurétique auriculaire). 1, 2
• Quantifiez la fréquence, la durée typique, et le nombre total d'épisodes pour guider l'investigation ultérieure. 1, 2

Recherche de facteurs déclenchants et de substances

• Arrêtez immédiatement toute caféine, alcool, et nicotine, et effectuez une revue exhaustive des médicaments prolongeant le QT, des stimulants (cocaïne, amphétamines), des stéroïdes anabolisants, et des suppléments en vente libre. 2, 3
• Interrogez sur les facteurs précipitants : stress émotionnel, privation de sommeil, exercice, repas copieux, et utilisation de drogues récréatives. 2, 3

Stratification du risque et critères d'évaluation urgente

Caractéristiques à haut risque nécessitant une évaluation immédiate

• La présence de syncope ou présyncope, douleur thoracique ou dyspnée, palpitations survenant à l'effort, ou documentation d'une tachycardie à complexes larges constitue une présentation à haut risque qui nécessite une évaluation urgente pour des arythmies potentiellement mortelles. 2, 3
• Les palpitations déclenchées par l'effort chez une patiente de 45 ans nécessitent une épreuve d'effort pour exclure une maladie cardiaque structurelle sous-jacente ou une ischémie myocardique. 2, 3
• Une syncope associée à une TSVP peut suggérer des anomalies structurelles concomitantes (sténose aortique valvulaire, cardiomyopathie hypertrophique) ou une fibrillation auriculaire avec conduction rapide via une voie accessoire. 1

Examens complémentaires obligatoires

• Bilan biologique de base : numération formule sanguine, électrolytes (particulièrement potassium), fonction rénale, fonction hépatique, et fonction thyroïdienne pour identifier les contributeurs métaboliques. 2, 3
• Échocardiographie transthoracique : indiquée pour toute TSVP documentée afin d'évaluer la taille de l'oreillette gauche, les dimensions ventriculaires, l'épaisseur pariétale, la fonction systolique, et exclure une valvulopathie ou une péricardite. 1, 2, 3
• Radiographie thoracique : recommandée pour évaluer la pathologie pulmonaire et la vascularisation pulmonaire qui pourrait provoquer des palpitations. 2

Diagnostic différentiel spécifique à cette présentation

Trouble panique avec attaques de panique

• Le déclenchement par un bruit intense brutal est hautement évocateur d'une attaque de panique, caractérisée par un sentiment de peur abrupt accompagné de symptômes tels que dyspnée, palpitations, et douleur thoracique, faisant croire aux patients qu'ils ont une crise cardiaque. 4
• Les attaques de panique peuvent mimer un syndrome coronarien aigu et confondre les médecins sur le diagnostic, mais l'exclusion d'une cause cardiaque reste impérative avant d'attribuer les symptômes à l'anxiété. 4, 5

Tachycardie sinusale inappropriée

• La tachycardie sinusale accélère et se termine graduellement, souvent déclenchée par des facteurs de stress comme l'infection, la perte de volume, ou l'anxiété. 1, 2
• Le syndrome de tachycardie sinusale inappropriée se caractérise par une tachycardie diurne persistante (>120 bpm au repos) avec normalisation nocturne, et nécessite l'exclusion de causes secondaires (anémie, hyperthyroïdie, déshydratation). 3, 6

Tachycardie supraventriculaire paroxystique (TSVP)

• La TSVP (TRNAV ou TRAV) se manifeste par un début et une fin abrupts, avec des fréquences entre 140 et 250 bpm, plus fréquente chez les femmes, et associée à des palpitations, vertiges, et pulsations cervicales. 1, 2
• La présence de pré-excitation à l'ECG de base avec des antécédents de palpitations paroxystiques régulières suffit pour un diagnostic présomptif de TRAV et nécessite une référence immédiate à un spécialiste des arythmies. 1, 2

Spasme coronarien (angine vasospastique)

• Le spasme coronarien peut causer une ischémie myocardique et une angine chez les patients avec ou sans maladie coronarienne obstructive, et peut déclencher des arythmies potentiellement mortelles. 7, 8
• Les arythmies ventriculaires déclenchées par un spasme coronarien sont associées à un risque accru de syncope et/ou de mort subite cardiaque, nécessitant un diagnostic rapide. 7

Syndrome de tachycardie orthostatique posturale (STOP)

• Le STOP se caractérise par une augmentation excessive de la fréquence cardiaque en position debout et une intolérance orthostatique, affectant principalement les jeunes femmes (15-45 ans). 6
• Le début est typiquement précipité par des facteurs de stress immunologiques (infection virale, vaccination, traumatisme, grossesse, chirurgie) ou un stress psychosocial. 6

Stratégie de surveillance ambulatoire

Choix du dispositif de surveillance

• Pour des symptômes quotidiens, un Holter 24-48 heures est approprié pour rechercher un bloc AV asymptomatique sévère si l'ECG montre une anomalie de conduction. 1, 2
• Pour des épisodes hebdomadaires, un enregistreur d'événements ou un enregistreur en boucle est supérieur en termes de rendement diagnostique et de rapport coût-efficacité par rapport au Holter. 2, 3
• Pour des épisodes mensuels ou moins fréquents avec symptômes sévères, un enregistreur d'événements implantable doit être envisagé. 1, 2
• Un dispositif nécessitant une activation par le patient est inapproprié pour l'évaluation d'une perte de conscience transitoire, mais peut être utilisé pour les palpitations sans syncope. 1

Objectif de la surveillance

• L'objectif doit être d'obtenir un enregistrement ECG du rythme cardiaque au moment d'un autre épisode symptomatique, plutôt que de se fier à une brève période de surveillance. 1, 2
• Même si la surveillance ambulatoire ne montre aucune arythmie, les patients peuvent toujours signaler des palpitations, et de tels rapports n'excluent pas une pathologie sous-jacente sérieuse. 2

Prise en charge thérapeutique

Traitement aigu des épisodes

• Les épisodes aigus de TSVP peuvent être pris en charge par des manœuvres vagales ou de l'adénosine intraveineuse en première intention. 3
• Pour une tachycardie ventriculaire polymorphe récurrente ou incessante due à une ischémie myocardique aiguë, la revascularisation et les bêta-bloquants suivis d'antiarythmiques intraveineux (procaïnamide ou amiodarone) sont recommandés. 1

Traitement pharmacologique à long terme

Bêta-bloquants (traitement de première ligne)

• Les bêta-bloquants constituent le pilier du traitement pour la tachycardie sinusale inappropriée symptomatique déclenchée par le stress émotionnel ou les troubles anxieux. 3
• Métoprolol succinate (forme à libération prolongée) : débuter à 25-50 mg une fois par jour, titrer par paliers de 25-50 mg toutes les 1-2 semaines jusqu'à une cible typique de 100-200 mg par jour. 3
• Propranolol (forme à libération immédiate) : débuter à 10-20 mg deux fois par jour, dose cible généralement 40-80 mg deux fois par jour. 3
• Viser une fréquence cardiaque au repos de 60-80 bpm et surveiller l'amélioration des symptômes (réduction des palpitations, de l'inconfort thoracique, et des plaintes liées à l'activité). 3

Inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques (alternative)

• Si les bêta-bloquants sont inefficaces ou mal tolérés, le diltiazem (120-360 mg par jour) ou le vérapamil (120-480 mg par jour) peuvent être envisagés, bien qu'ils soient moins efficaces pour la tachycardie sinusale inappropriée. 3
• Le vérapamil termine la TSVP aiguë dans ~93% des cas et est efficace pour la suppression chronique. 3

Antiarythmiques de classe I et III

• Ne débutez JAMAIS d'antiarythmiques de classe Ic (flécaïnide, propafénone) ou de classe III (sotalol, amiodarone) de manière empirique sans arythmie documentée et exclusion d'une maladie cardiaque structurelle, en raison d'un risque proarythmique substantiel. 2, 3
• Les antiarythmiques de classe Ic sont contre-indiqués chez les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde. 1

Ablation par cathéter (traitement définitif)

• L'ablation par cathéter est le traitement définitif préféré pour la TSVP symptomatique récurrente, avec des taux de succès élevés (>95% pour la TRNAV) et de faibles taux de complications (<1% de risque de bloc cardiaque complet nécessitant un stimulateur permanent). 2, 3
• Une référence immédiate en électrophysiologie cardiaque est obligatoire pour tous les patients avec syndrome de Wolff-Parkinson-White en raison du potentiel d'arythmies létales. 2, 3

Mesures adjuvantes de style de vie

• Éviction complète de la caféine (café, thé, boissons énergisantes, chocolat) est recommandée. 3
• Techniques de gestion du stress telles que la thérapie cognitivo-comportementale ou les exercices de relaxation aident à atténuer les déclencheurs liés à l'anxiété. 3

Critères de référence obligatoire à un spécialiste

Référence immédiate en électrophysiologie cardiaque

• Syndrome de Wolff-Parkinson-White (pré-excitation avec palpitations paroxystiques ou irrégulières suggérant une fibrillation auriculaire avec voie accessoire). 1, 2, 3
• Tachycardie à complexes larges d'origine inconnue documentée sur n'importe quelle bande de rythme. 1, 2, 3
• Symptômes sévères pendant les palpitations (syncope, présyncope, dyspnée marquée). 1, 2, 3
• Résistance ou intolérance aux médicaments pour une tachycardie à complexes étroits. 2, 3
• Préférence du patient pour un traitement curatif plutôt qu'une médication à vie. 2, 3

Pièges critiques à éviter

• Ne pas attribuer les symptômes à l'anxiété sans un essai pharmacologique adéquat et une exclusion complète des causes cardiaques. 2, 3
• Ne pas ignorer la syncope associée aux palpitations, car elle peut indiquer une arythmie ventriculaire ou un bloc AV complet. 1, 2
• Ne pas démarrer d'antiarythmiques de classe I ou III sans arythmie documentée en raison du risque proarythmique significatif. 2, 3
• Ne pas se fier aux systèmes d'analyse automatique de l'ECG, car ils sont peu fiables et suggèrent fréquemment un diagnostic incorrect. 1, 2
• Ne pas effectuer de test d'inclinaison comme investigation de première ligne pour une perte de conscience transitoire inexpliquée ; le réserver aux patients avec syncope vasovagale suspectée et épisodes récurrents affectant la qualité de vie. 1

Stratégie de suivi

• Réévaluez les patients 4-6 semaines après l'initiation d'un bêta-bloquant avec un Holter 24 heures répété pour documenter la réponse de la fréquence cardiaque. 3
• Si aucune arythmie n'est capturée lors de la surveillance, la réassurance est appropriée pour des palpitations brèves et peu fréquentes sans caractéristiques à haut risque. 2
• La surveillance doit se poursuivre jusqu'à ce que les symptômes surviennent pendant le port du dispositif — une surveillance non diagnostique ne doit pas être considérée comme concluante. 2