What is the appropriate treatment for a 45‑year‑old adult with panic disorder presenting with recurrent chest pressure and tachycardia triggered by sudden loud noises after cardiac causes have been excluded?

Traitement du trouble panique

Pour un adulte de 45 ans présentant un trouble panique avec pression thoracique récurrente et tachycardie déclenchées par des bruits forts soudains (après exclusion des causes cardiaques), le traitement de première ligne consiste en un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) comme la sertraline, associé à une thérapie cognitivo-comportementale. 1, 2, 3

Approche thérapeutique initiale

Traitement pharmacologique de première ligne

• Les ISRS constituent le traitement pharmacologique de première intention pour le trouble panique, la sertraline étant spécifiquement approuvée par la FDA pour cette indication 1, 2, 3
• La sertraline est efficace non seulement pour réduire les symptômes de panique, mais aussi pour diminuer l'anxiété anticipatoire et améliorer la qualité de vie 4
• Les ISRS et les antidépresseurs tricycliques sont également efficaces, mais le choix se base sur les profils d'effets secondaires et les préférences du patient 3

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

• La TCC présente des preuves solides d'efficacité dans le traitement du trouble panique et peut être utilisée seule ou en combinaison avec les antidépresseurs 2, 3
• La TCC peut être aussi efficace que les médicaments antidépresseurs pour éliminer les attaques de panique et réduire la sévérité des symptômes 3
• Les médecins de famille non formés à la TCC doivent orienter les patients vers des thérapeutes qualifiés 3

Modifications du mode de vie et mesures conservatrices

• L'élimination des stimulants (caféine, alcool, tabac) est souvent suffisante pour contrôler les symptômes avant d'envisager une thérapie pharmacologique 5, 6
• L'arrêt complet de la consommation de caféine est recommandé immédiatement pour les patients présentant de l'anxiété et un bilan cardiaque négatif 5
• L'inactivité physique est un prédicteur de palpitations chez les hommes, suggérant qu'une augmentation progressive de l'activité physique peut être bénéfique 6

Considérations importantes pour ce patient spécifique

Reconnaissance du trouble panique dans les présentations cardiaques

• Environ un quart des patients consultant pour douleur thoracique présentent un trouble panique, qui reste souvent non reconnu et non traité 7, 8
• Plus de 90% des patients atteints de trouble panique croient avoir un trouble physique et consultent des cardiologues (39%) plutôt que des psychiatres 8
• Les médecins attribuent à tort les symptômes de trouble panique à la panique, l'anxiété ou le stress dans 54% des cas, les femmes étant plus susceptibles d'être mal diagnostiquées 9

Mécanismes des symptômes thoraciques

• Les attaques de panique peuvent provoquer des douleurs thoraciques par divers mécanismes, tant cardiaques que non cardiaques, et plusieurs processus peuvent coexister chez le même patient 7
• Le trouble panique est associé à des taux élevés de maladies cardiovasculaires, incluant l'hypertension, la cardiomyopathie et possiblement la mort cardiaque subite 7

Médicaments à éviter

• Les benzodiazépines ne sont pas recommandées en traitement de première ligne ou à long terme en raison des réactions indésirables, du risque de dépendance et d'une mortalité plus élevée 2
• Bien que les benzodiazépines soient efficaces pour traiter les symptômes du trouble panique, elles sont moins efficaces que les antidépresseurs et la TCC 3
• Des études préliminaires montrent que le traitement par benzodiazépines peut réduire la douleur thoracique ainsi que l'anxiété, mais cela ne justifie pas leur utilisation en première ligne 7

Gestion des comorbidités

• La dépression, l'anxiété et les troubles liés à l'utilisation de substances sont fréquemment comorbides avec le trouble panique et doivent être traités simultanément 2, 4
• Le trouble panique est souvent associé à d'autres troubles anxieux incluant la phobie sociale, le trouble anxieux généralisé, le trouble obsessionnel-compulsif et le trouble de stress post-traumatique 4
• Les facteurs psychologiques (dépression, anxiété, trouble panique) sont des prédicteurs significatifs de palpitations et nécessitent une prise en charge concomitante 5, 10

Surveillance et réévaluation

• L'efficacité de la sertraline dans le maintien de la réponse a été démontrée jusqu'à 28 semaines après 24 semaines de traitement ouvert chez les patients adultes atteints de trouble panique 1
• Le médecin qui choisit d'utiliser la sertraline pour des périodes prolongées doit réévaluer périodiquement l'utilité à long terme du médicament pour chaque patient 1

Critères d'orientation vers un spécialiste

• Une orientation immédiate vers l'électrophysiologie cardiaque est nécessaire si: préexcitation à l'ECG (syndrome de WPW), symptômes sévères pendant les palpitations (syncope, dyspnée, douleur thoracique), tachycardie à complexes larges d'origine inconnue documentée, ou persistance des symptômes malgré l'élimination de la caféine et le traitement par bêta-bloquants 5
• Les patients présentant des palpitations associées à une syncope, pré-syncope ou douleur thoracique nécessitent une évaluation plus urgente 10, 6

Pièges courants à éviter

• Ne jamais supposer une étiologie bénigne chez les patients présentant des palpitations irrégulières et une préexcitation, car cela suggère une fibrillation auriculaire dans le syndrome de WPW, qui comporte un risque de mort subite 5, 10
• Ne pas négliger les facteurs psychologiques, car 45% des patients atteints de trouble panique présentent un prolapsus de la valve mitrale 10, 6
• Éviter la thérapie antiarythmique empirique sans arythmie documentée en raison du risque proarythmique 10