Reversión de la Anticoagulación por Rivaroxabán
Para sangrado potencialmente mortal o cirugía de emergencia en pacientes tratados con rivaroxabán, administre andexanet alfa como agente de reversión específico de primera línea; si no está disponible, utilice concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (4F-PCC) a 50 unidades/kg. 1
Indicaciones para Reversión Urgente
La reversión está indicada en las siguientes situaciones críticas:
- Hemorragia potencialmente mortal: hemorragia intracraneal, hemorragia extradural sintomática o en expansión, o hemorragia incontrolable 1
- Sangrado en espacio cerrado u órgano crítico: intraespinal, intraocular, pericárdico, pulmonar, retroperitoneal, o intramuscular con síndrome compartimental 1
- Cirugía de emergencia de alto riesgo hemorrágico: neurocirugía (intracraneal, extradural o espinal), punción lumbar, cirugía cardíaca o vascular, cirugía hepática u otros procedimientos mayores 1
- Sangrado mayor persistente a pesar de medidas hemostáticas locales, o riesgo de sangrado recurrente por aclaramiento retardado del fármaco o sobredosis 1
Estrategia de Reversión de Primera Línea: Andexanet Alfa
Andexanet alfa es el agente de reversión específico aprobado por la FDA para rivaroxabán, actuando como una proteína señuelo que se une competitivamente al inhibidor del factor Xa con alta afinidad. 1, 2
Esquemas de Dosificación
La dosis depende de la cantidad y el tiempo transcurrido desde la última dosis de rivaroxabán:
| Régimen | Bolo IV | Infusión IV | Indicación |
|---|---|---|---|
| Dosis baja | 400 mg en 15 minutos (30 mg/min) | 480 mg en 2 horas (4 mg/min) | Rivaroxabán ≤10 mg O última dosis ≥8 horas antes [1,3] |
| Dosis alta | 800 mg en 30 minutos (30 mg/min) | 960 mg en 2 horas (8 mg/min) | Rivaroxabán >10 mg O última dosis <8 horas antes [1,3] |
Eficacia Clínica
- Reduce la actividad anti-factor Xa en 92% dentro de 2 minutos después de completar el bolo 3
- 80-82% de los pacientes logran hemostasia excelente o buena a las 12 horas después de la administración 3
- 93% de los pacientes logran hemostasia normal en cirugía urgente 3
- El efecto de reversión es transitorio; la actividad anti-factor Xa comienza a regresar hacia el nivel basal aproximadamente 2 horas después de finalizar la infusión 3, 4
Consideraciones Críticas de Seguridad
Los eventos trombóticos ocurren en 10-18% de los pacientes dentro de 30 días después de la administración de andexanet alfa, siendo la complicación de seguridad más significativa. 1, 3, 4 La mayoría de estos eventos ocurren antes de reiniciar la anticoagulación terapéutica, por lo que es esencial reanudar la anticoagulación tan pronto como sea clínicamente aceptable para mitigar el riesgo trombótico. 1, 3
Estrategia de Reversión Alternativa: 4F-PCC (Kcentra)
Cuando andexanet alfa no esté disponible, administre 4F-PCC a 50 unidades/kg IV (máximo 4,000-5,000 unidades) o una dosis fija de 2,000 unidades. 1, 3, 5
- El 4F-PCC contiene factores de coagulación II, VII, IX y X 1
- Inicio de acción dentro de 10 minutos, duración de 8 horas 1
- Es significativamente menos efectivo que andexanet alfa para concentraciones terapéuticas de rivaroxabán 4
- No debe usarse TP, INR, TTPa o actividad anti-FXa para monitorear la efectividad del 4F-PCC cuando se usa para reversión 4
Evaluación de Laboratorio
No retrase la administración del antídoto esperando resultados de laboratorio en pacientes con sangrado potencialmente mortal. 1
Sin embargo, cuando sea posible:
- Los ensayos cromogénicos anti-factor Xa son preferidos para cuantificar los niveles de rivaroxabán 1, 3, 4
- Un nivel >50 ng/mL se considera clínicamente significativo para riesgo de sangrado y justifica la administración del antídoto 1, 3, 4
- Evalúe la función renal (creatinina sérica y aclaramiento de creatinina) ya que rivaroxabán se elimina parcialmente por los riñones; la vida media se prolonga cuando el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min 1
- Un antídoto es poco probable que sea necesario si la última dosis de rivaroxabán fue hace 24 horas en pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina >60 mL/min) 1
Medidas Adjuntas y de Soporte
- Suspenda rivaroxabán inmediatamente cuando esté indicada la reversión 4
- Proporcione cuidado de soporte, incluyendo transfusión de productos sanguíneos según sea necesario junto con la terapia de reversión 4
- El ácido tranexámico puede considerarse como terapia adjunta para apoyar la hemostasia, aunque no revierte directamente el efecto anticoagulante 4, 5
Estrategias Contraindicadas o Inefectivas
- El plasma fresco congelado es inefectivo para la reversión de anticoagulantes orales directos y debe evitarse 4
- El factor VIIa recombinante no debe usarse como reversión de primera línea para rivaroxabán 4
Trampa Clínica Común
No use andexanet alfa en sangrado que responde a medidas de soporte, niveles elevados del fármaco sin sangrado asociado, o cirugía electiva que puede retrasarse para permitir el aclaramiento del fármaco. 1 La reversión debe reservarse para situaciones verdaderamente potencialmente mortales debido al riesgo trombótico significativo asociado con los agentes de reversión.