Is laser therapy effective for onychomycosis?

Lasertherapie bei Nagelpilz: Wirksamkeit und Empfehlungen

Klare Empfehlung

Lasertherapie sollte nicht als Standardbehandlung für Onychomykose eingesetzt werden, da die Evidenz unzureichend ist und die Heilungsraten deutlich unter denen der oralen Antimykotika liegen. 1

Leitlinienposition zur Lasertherapie

Die British Association of Dermatologists stuft Nd:YAG-Laser als "vielversprechend" ein, kann aber aufgrund unzureichender Evidenz keine Empfehlung aussprechen (Empfehlungsstärke D, Evidenzlevel 3). 1 Die Leitlinie empfiehlt explizit, Nd:YAG-Laser nicht als Standardbehandlung zu verwenden. 1

Mögliche Ausnahmesituationen

Lasertherapie könnte nur in folgenden spezifischen Szenarien erwogen werden:

• Kontraindikationen für orale Antimykotika (z.B. Leberinsuffizienz, Herzinsuffizienz) 1
• Versagen sowohl oraler als auch topischer Standardtherapien 1

Evidenzlage zur Wirksamkeit

Systematische Reviews zeigen enttäuschende Ergebnisse

Die aktuellste systematische Analyse (2022) von randomisierten kontrollierten Studien zur Laser-Monotherapie bei Dermatophyten-Onychomykose der Großzehe zeigt:

• Mykologische Heilung (negative Mikroskopie UND Kultur): 0% 2
• Klinische Heilung: 13,0-16,7% (kurz-gepulste Laser) bzw. 25,9% (lang-gepulste Laser) 2
• Vollständige Heilung: Keine Studie berichtete diese Rate 2
• Behandlungserfolg (mykologische Heilung + ≤10% klinische Beteiligung): 16,7% bei Nägeln als Analyseeinheit 2

Vergleich mit Goldstandard

Im Gegensatz dazu erreicht orale Terbinafin-Therapie (250 mg täglich für 12 Wochen):

• Mykologische Heilung: ~73% nach 48 Wochen 1
• Heilungsraten: 70-80% bei Zehennägeln 3

Methodologische Schwächen der Laser-Studien

Eine Meta-Analyse von 2019 mit 755 Teilnehmern zeigte zwar eine mykologische Heilung von 70,4%, aber mit erheblichen Einschränkungen:

• Hohe statistische Heterogenität (I² = 88%, P < 0,01) 4
• Überwiegend unkontrollierte Studien (18 von 22) 4
• Vollständige Heilung nur 7,2% 4
• Die Evidenzqualität wird als "begrenzt und von schlechter methodologischer Qualität" bewertet 5

Kritische Limitationen

• Kurze Nachbeobachtungszeiten: Die meisten Studien folgen Patienten nur 6 Monate, während vollständiges Nagelwachstum bis zu 18 Monate benötigt 1
• Ausschluss schwerer Fälle: Viele Studien schlossen Patienten mit schwerer oder dystrophischer Onychomykose aus 5
• Widersprüchliche Ergebnisse zwischen verschiedenen Studien 5

Empfohlene Standardtherapie

Erstlinientherapie

Orales Terbinafin 250 mg täglich für 12 Wochen ist die Goldstandardbehandlung für bilaterale Zehennagel-Onychomykose bei Erwachsenen. 1

• Überlegene mykologische und klinische Heilungsraten im Vergleich zu anderen systemischen Wirkstoffen 1
• Besonders bevorzugt bei diabetischen Patienten aufgrund geringen Risikos für Arzneimittelinteraktionen und Hypoglykämie 1

Zweitlinientherapie

Itraconazol 200 mg täglich für 12 Wochen kontinuierlich oder Pulstherapie mit 400 mg täglich für 1 Woche pro Monat über 3 Pulse 1

• Kontraindiziert bei Herzinsuffizienz aufgrund negativ inotroper Effekte 1

Topische Therapie

Topische Wirkstoffe sollten für leichte bis mittelschwere Erkrankungen reserviert werden, die nur den distalen Nagel ohne Lunula-Beteiligung betreffen, oder wenn systemische Therapie kontraindiziert ist. 1

• Amorolfin 5% Nagellack: ~50% Wirksamkeit bei ausschließlich distaler Nagelinfektion 1
• Efinaconazol 10%: Mykologische Heilungsraten von ~50%, vollständige Heilung bei 15% nach 48 Wochen 1

Faktoren, die Behandlungsversagen vorhersagen

Unabhängig von der gewählten Behandlung (einschließlich Laser) sind folgende Faktoren mit schlechten Ergebnissen assoziiert:

• Nageldicke >2 mm 1
• Vorhandensein von Dermatophytomen 1
• Schwere Onycholyse 1
• Langsames Nagelwachstum 1

Dermatophytome erfordern mechanische Entfernung, bevor eine antimykotische Therapie wirksam sein kann. 1

Kombinationstherapie: Laser + Topische Antimykotika

Eine Meta-Analyse von 2022 zeigte, dass die Kombination von Laser mit topischen Antimykotika besser ist als topische Antimykotika allein:

• Vollständige Heilungsrate: RR 6,04 (95% CI 2,17-16,85) 6
• Mykologische Heilungsrate: RR 1,27 (95% CI 1,10-1,48) 6
• Klinische Wirksamkeitsrate: RR 1,38 (95% CI 1,20-1,57) 6

Jedoch bleibt diese Kombination der oralen Standardtherapie unterlegen und ist nicht als Erstlinienbehandlung etabliert.

Häufige Fallstricke

• Behandlung ohne mykologische Bestätigung: Dies ist die häufigste Ursache für Therapieversagen 3
• Unrealistische Erwartungen: Vollständiges Nagelwachstum erfordert bis zu 18 Monate 1
• Fehlende Rezidivprophylaxe: Schutzschuhe in öffentlichen Einrichtungen tragen, antimykotische Puder in Schuhen verwenden 1

Zeitliche Erwartungen

Die vollständige Nagelplattenregeneration erfordert aufgrund langsamer Wachstumsmuster bis zu 18 Monate für Zehennägel. 1 Eine Neubewertung sollte 3-6 Monate nach Therapiebeginn erfolgen. 3