In a patient with acute myocardial infarction and severe hypertension (systolic >180 mm Hg), what is the recommended nitroglycerin regimen for blood pressure and pain control?

Nitroglicerina en Infarto Agudo de Miocardio con Hipertensión Severa

En un paciente con infarto agudo de miocardio e hipertensión severa (presión sistólica >180 mmHg), inicie nitroglicerina intravenosa a 5-10 µg/min y titule aumentando 5-10 µg/min cada 5-10 minutos, con el objetivo de reducir la presión arterial media en un 30% sin permitir que la presión sistólica caiga por debajo de 90 mmHg. 1

Protocolo de Dosificación Específico

Dosis Inicial y Titulación

• Comience con un bolo de 15 µg seguido de una infusión controlada por bomba de 5-10 µg/min 1
• Aumente la dosis en incrementos de 5-10 µg/min cada 5-10 minutos mientras monitorea cuidadosamente la respuesta hemodinámica y clínica 1, 2
• Si no hay respuesta hemodinámica a los 20 µg/min, cambie a incrementos de 10 µg/min 2, 3
• Cuando la infusión supere los 50 µg/min, pueden emplearse incrementos más grandes de 20 µg/min si es necesario 2, 3

Objetivos de Presión Arterial en Pacientes Hipertensos

Para pacientes con hipertensión severa (>180 mmHg sistólica), el objetivo es reducir la presión arterial media en un 25-30% del valor inicial, pero NUNCA permitir que la presión sistólica caiga por debajo de 90 mmHg. 1, 2, 3

• En pacientes normotensos, reduzca la presión arterial media solo un 10% 1
• La presión sistólica de 90 mmHg es un límite absoluto que nunca debe cruzarse 1, 2, 3

Dosis Máxima y Consideraciones de Seguridad

• El límite práctico superior es 200 µg/min; dosis superiores a esta se asocian con un riesgo marcadamente aumentado de hipotensión y deben motivar la consideración de terapia vasodiladora alternativa 1, 2
• En emergencias hipertensivas, pueden ser necesarias tasas de infusión muy altas (>200 µg/min) para alcanzar los objetivos de presión arterial 2

Contraindicaciones Absolutas

Nunca administre nitroglicerina si: 1, 2, 3

• Presión sistólica <90 mmHg o ≥30 mmHg por debajo del valor basal
• Infarto ventricular derecho o sospecha de compromiso del VD
• Bradicardia marcada o taquicardia severa
• Uso de inhibidores de fosfodiesterasa-5 dentro de las 24 horas (sildenafil/vardenafil) o 48 horas (tadalafil)

Monitoreo Requerido

• Mida la presión arterial y frecuencia cardíaca cada 3-5 minutos durante la fase de titulación inicial 2, 3
• El monitoreo hemodinámico invasivo puede ser preferible si se requieren dosis altas o si hay inestabilidad de la presión arterial 1, 3
• Monitoree continuamente para detectar puntos finales clínicos: control del dolor torácico, disnea o congestión pulmonar 2, 3

Terapia Adjunta con Betabloqueadores

La combinación de nitroglicerina intravenosa con un betabloqueador es bien tolerada y teóricamente atractiva porque reduce el riesgo de taquicardia refleja no deseada. 1, 4

• Agregue un betabloqueador si se desarrolla taquicardia refleja durante la infusión de nitroglicerina 2, 4
• El betabloqueador proporciona protección contra la taquicardia inducida por nitroglicerina, permitiendo una titulación más agresiva 4
• Los betabloqueadores están contraindicados en insuficiencia cardíaca sistólica, bradicardia severa o bloqueo auriculoventricular de alto grado 2

Manejo de Hipotensión Inducida por Nitroglicerina

Si se desarrolla hipotensión durante la infusión: 1, 4

• Detenga inmediatamente la infusión de nitroglicerina
• Eleve las piernas del paciente para aumentar el retorno venoso
• Administre un bolo rápido de líquidos intravenosos
• Considere atropina si hay bradicardia significativa acompañando la hipotensión

Consideraciones Especiales para Infarto con Hipertensión Severa

• La nitroglicerina es particularmente beneficiosa cuando el infarto agudo de miocardio se complica con insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar, condiciones frecuentes en pacientes con hipertensión severa 1
• En edema pulmonar cardiogénico agudo con hipertensión, la nitroglicerina optimiza tanto la precarga como la poscarga 2, 5
• Los pacientes hipertensos pueden requerir dosis más altas para lograr una reducción adecuada de la precarga, pero pueden tolerar una reducción más agresiva de la presión arterial (hasta 25-30% de reducción en PAM) 3

Tolerancia y Duración de la Terapia

• La taquifilaxia generalmente se desarrolla después de 24-48 horas de infusión ininterrumpida de nitroglicerina, reduciendo su efectividad 2, 3
• Después de que emerge la tolerancia, puede ser necesaria una escalada incremental de la dosis para mantener el beneficio terapéutico 1, 2, 3
• Si se hace necesario administrar >200 µg/min debido a tolerancia, debe sustituirse otro vasodilatador como un bloqueador de canales de calcio, sabiendo que la efectividad de la nitroglicerina generalmente regresa después de 12 horas de suspensión 1

Advertencias Críticas Específicas

• Siempre obtenga un ECG de derivaciones derechas para excluir infarto del VD antes de la administración, especialmente en infartos de pared inferior 4
• Los pacientes con infarto ventricular derecho dependen críticamente de una precarga adecuada del VD y pueden experimentar hipotensión profunda durante la administración de nitratos 3, 4
• Use tubería de infusión no absorbente (no-PVC); la tubería de PVC puede disminuir marcadamente la dosis administrada y necesitar tasas de infusión más altas 2

Analgesia Complementaria

• La morfina sulfato sigue siendo el fármaco de elección para suprimir el dolor del infarto de miocardio cuando la nitroglicerina no proporciona alivio completo 1
• Administre morfina por vía intravenosa en dosis pequeñas repetidas de 2-5 mg cada 5-30 minutos según sea necesario 1
• La morfina reduce tanto la precarga como la poscarga, disminuyendo la demanda de oxígeno miocárdico 1