In an adult with acute myocardial infarction and severe hypertension (systolic >180 mm Hg), how should nitroglycerin be diluted and administered intravenously?

Dilución y Administración de Nitroglicerina Intravenosa en Infarto Agudo de Miocardio con Hipertensión Severa

Dilución Inicial

La nitroglicerina intravenosa debe diluirse antes de su administración; transfiera asépticamente 50 mg de nitroglicerina en 500 mL de dextrosa al 5% o solución salina al 0.9% para obtener una concentración final de 100 µg/mL. 1

• Alternativamente, puede diluir 5 mg de nitroglicerina en 100 mL para obtener una concentración de 50 µg/mL 1
• La concentración máxima no debe exceder 400 µg/mL 1
• Utilice tubería no absorbente (no-PVC) para la administración, ya que la tubería de PVC absorbe el medicamento y requiere dosis significativamente más altas 1
• Invierta el frasco varias veces para asegurar una dilución uniforme 1

Protocolo de Inicio y Titulación

Inicie con un bolo de 15 µg seguido de una infusión de 5–10 µg/min, aumentando en incrementos de 5–10 µg/min cada 5–10 minutos mientras monitorea estrechamente la hemodinámica. 2

• Cuando utilice tubería no absorbente, la dosis inicial debe ser 5 µg/min administrada a través de una bomba de infusión 1
• Si no hay respuesta a 20 µg/min, cambie a incrementos de 10 µg/min 1
• Cuando la infusión exceda 50 µg/min, pueden emplearse incrementos más grandes de 20 µg/min 1
• Una vez que se observe una respuesta parcial de presión arterial, reduzca el aumento de dosis y alargue el intervalo entre incrementos 1

Objetivos de Presión Arterial en Hipertensión Severa

Para pacientes con hipertensión severa (sistólica >180 mmHg), reduzca la presión arterial media en 25–30% del valor basal, asegurando que la presión sistólica nunca caiga por debajo de 90 mmHg. 2

• En pacientes normotensos, limite la reducción de PAM a aproximadamente 10% del basal 2
• Una presión sistólica de 90 mmHg es un límite inferior absoluto que no debe cruzarse bajo ninguna circunstancia 2, 3
• Nunca permita que la presión arterial sistólica caiga ≥30 mmHg por debajo del basal 3

Límites de Dosis y Seguridad

El límite superior práctico de la infusión es 200 µg/min; dosis superiores están asociadas con un riesgo marcadamente aumentado de hipotensión y deben motivar la consideración de vasodilatadores alternativos. 2

• Dosis muy altas (>200 µg/min) pueden ser necesarias en algunas emergencias hipertensivas para alcanzar los objetivos de presión arterial 2
• Si se requieren dosis que excedan 200 µg/min debido a tolerancia, cambie a un vasodilatador alternativo (por ejemplo, un bloqueador de canales de calcio) 4

Contraindicaciones Absolutas

No administre nitroglicerina si la presión arterial sistólica es <90 mmHg, hay infarto ventricular derecho, bradicardia o taquicardia severa, o uso de inhibidores de fosfodiesterasa-5 dentro de 24–48 horas. 5, 2, 3

• El uso de sildenafil o vardenafil dentro de 24 horas, o tadalafil dentro de 48 horas, es una contraindicación absoluta debido al riesgo de hipotensión profunda y potencialmente fatal 2
• Use nitroglicerina con extrema precaución, si acaso, en pacientes con sospecha de infarto ventricular derecho 5
• Estos pacientes dependen especialmente de una precarga ventricular derecha adecuada para mantener el gasto cardíaco y pueden experimentar hipotensión profunda durante la administración de nitratos 5

Monitoreo Requerido

Se requiere monitoreo continuo de la presión arterial y frecuencia cardíaca durante toda la titulación de dosis. 2

• El monitoreo hemodinámico invasivo es aconsejable cuando se requiere nitroglicerina en dosis altas (>200 µg/min) o cuando hay inestabilidad de la presión arterial 2
• Cuando sea factible, debe medirse la presión de enclavamiento capilar pulmonar para guiar la terapia en casos severos 2

Manejo de Hipotensión Inducida por Nitroglicerina

Si se desarrolla hipotensión durante la infusión de nitroglicerina, detenga inmediatamente la infusión. 5, 2, 3

• Eleve las piernas del paciente para aumentar el retorno venoso 5, 2
• Administre un bolo rápido de líquidos intravenosos según sea necesario 5, 2
• Considere atropina si hay bradicardia significativa que acompaña la hipotensión 5, 2

Terapia Combinada con Betabloqueadores

La coadministración de nitroglicerina intravenosa con un betabloqueador es bien tolerada y teóricamente ventajosa porque mitiga el riesgo de taquicardia refleja indeseable. 2

• Si se desarrolla taquicardia refleja durante la infusión de nitroglicerina, agregue un betabloqueador para atenuar la respuesta de frecuencia cardíaca y limitar el aumento de la demanda de oxígeno miocárdico 2

Duración de la Terapia y Tolerancia

La taquifilaxia generalmente se desarrolla después de 24–48 horas de infusión ininterrumpida de nitroglicerina, reduciendo su efectividad. 2

• Después de que emerge la tolerancia, puede ser necesaria la escalada incremental de dosis para mantener el beneficio terapéutico 2
• La nitroglicerina intravenosa debe infundirse durante 24 a 48 horas en pacientes hospitalizados 5, 3
• Si se necesitan dosis superiores a 200 µg/min debido a tolerancia, la eficacia de la nitroglicerina generalmente regresa después de aproximadamente 12 horas de discontinuación 2

Consideraciones de Administración

Use tubería de infusión no-PVC para prevenir la adsorción del fármaco; la tubería de PVC puede disminuir marcadamente la dosis administrada y necesitar tasas de infusión más altas. 2

• Si se ajusta la concentración, es imperativo enjuagar o reemplazar el equipo de infusión antes de utilizar una nueva concentración 1
• Si el equipo no se enjuaga o reemplaza, podría tomar minutos u horas, dependiendo de la tasa de flujo y el espacio muerto del equipo, para que la nueva concentración llegue al paciente 1

Analgesia Adyuvante

La morfina sulfato sigue siendo el agente preferido para aliviar el dolor del infarto de miocardio cuando la nitroglicerina sola es insuficiente. 2

• La dosificación recomendada es bolos intravenosos pequeños y repetidos de 2–5 mg administrados cada 5–30 minutos según sea necesario 2
• La morfina reduce tanto la precarga como la poscarga, disminuyendo así la demanda de oxígeno miocárdico 2
• La nitroglicerina no debe usarse como sustituto de los analgésicos narcóticos que a menudo se requieren en el paciente con infarto agudo de miocardio 5

Beneficio Particular en Insuficiencia Cardíaca Complicante

La nitroglicerina proporciona un beneficio particular cuando el infarto agudo de miocardio se complica con insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar, condiciones frecuentemente vistas en pacientes con hipertensión severa. 2

• Para la insuficiencia cardíaca hipertensiva con edema pulmonar, la nitroglicerina reduce tanto la precarga como la poscarga, convirtiéndola en un vasodilatador efectivo en este contexto 2
• Aunque el nitroprusiato de sodio es el agente de primera línea para el edema pulmonar cardiogénico agudo, la nitroglicerina es una excelente alternativa cuando el nitroprusiato no está disponible o está contraindicado 2