Modalidades de Quimioterapia en Cáncer Gástrico
Para cáncer gástrico localizado resecable, la quimioterapia perioperatoria (3 ciclos preoperatorios + cirugía + 3 ciclos postoperatorios) es el estándar de tratamiento, con el régimen FLOT como primera opción cuando esté disponible, o ECF/ECX como alternativa establecida. 1, 2
Quimioterapia Perioperatoria (Neoadyuvante + Adyuvante)
Régimen Preferido
- FLOT (5-FU + leucovorina + oxaliplatino + docetaxel) demostró superioridad con supervivencia global mediana de 50 meses versus 35 meses comparado con ECF/ECX, y es ahora el régimen preferido cuando esté disponible 2
- Este régimen consiste en 4 ciclos preoperatorios seguidos de cirugía con linfadenectomía D2, y luego 4 ciclos postoperatorios 2
Régimen Alternativo Establecido
- ECF/ECX (epirrubicina 50 mg/m² día 1, cisplatino 60 mg/m² día 1 o su equivalente oxaliplatino, y 5-FU 200 mg/m²/día en infusión continua días 1-21 cada 21 días, o capecitabina oral) 1
- El ensayo MAGIC demostró que este régimen aumentó la supervivencia a 5 años de 23% a 36% 1
- Se administran 3 ciclos preoperatorios, seguidos de cirugía, y luego 3 ciclos postoperatorios 1
- Capecitabina puede sustituir a 5-FU en infusión continua sin comprometer eficacia, eliminando la necesidad de catéter venoso central 1, 2
Régimen Francés
- Cisplatino + 5-FU (cisplatino 100 mg/m² día 1 + 5-FU 800 mg/m²/día días 1-5 cada 28 días) demostró resultados comparables al MAGIC 1
Quimioterapia Adyuvante Postoperatoria (Sin Quimioterapia Preoperatoria)
Después de Linfadenectomía D2
- CAPOX (capecitabina + oxaliplatino) por 6-8 ciclos es el estándar después de resección D2 en estadio III, con supervivencia libre de enfermedad a 3 años de 74% versus 59% (ensayo CLASSIC) 2
- S-1 por 12 meses es una alternativa aceptable en poblaciones asiáticas después de resección D2, logrando supervivencia global a 3 años de 80% versus 70% con cirugía sola 2
- La quimioterapia postoperatoria sola está recomendada específicamente después de linfadenectomía D2 1
Después de Linfadenectomía Subóptima (< D2)
- Quimiorradioterapia adyuvante (protocolo INT-0116): 5 ciclos de 5-FU/leucovorina con radioterapia concurrente (45 Gy en 25 fracciones) durante los ciclos 2 y 3 1
- Este régimen es el estándar en Estados Unidos para pacientes que no recibieron quimioterapia neoadyuvante, especialmente cuando la cirugía fue subóptima 1
- Advertencia crítica: 54% de los pacientes en el ensayo INT-0116 recibieron menos que una resección D1, sugiriendo que la quimiorradioterapia puede estar compensando cirugía subóptima 1
- Datos retrospectivos del ensayo holandés D1D2 muestran que la quimiorradioterapia reduce recurrencia local después de resección D1, pero no proporciona beneficio después de resección D2 1
Quimioterapia de Primera Línea para Enfermedad Metastásica
Tumores HER2-Positivos
- Régimen preferido: fluoropirimidina (5-FU o capecitabina) + oxaliplatino + trastuzumab + pembrolizumab (si CPS PD-L1 ≥1) 1
- Alternativa: fluoropirimidina + cisplatino + trastuzumab ± pembrolizumab (si CPS ≥1) 1
- Trastuzumab DEBE agregarse a la quimioterapia de primera línea en adenocarcinoma metastásico HER2-positivo 1
Tumores HER2-Negativos
- Régimen preferido: fluoropirimidina + oxaliplatino + nivolumab (para CPS PD-L1 ≥1; Categoría 1 para CPS ≥5) 1
- Alternativa: fluoropirimidina + oxaliplatino + pembrolizumab (para CPS ≥1) 1
Principios Generales para Enfermedad Avanzada
- Los regímenes de dos fármacos citotóxicos son preferidos por menor toxicidad 1
- Los regímenes de tres fármacos citotóxicos deben reservarse para pacientes con excelente estado funcional y acceso a evaluación frecuente de toxicidad 1
- ECF (epirrubicina 50 mg/m², cisplatino 60 mg/m², 5-FU 200 mg/m²/día en infusión continua) es uno de los regímenes más activos y mejor tolerados 1
- Oxaliplatino es preferido sobre cisplatino debido a perfil de toxicidad más favorable 1, 2
- Capecitabina y 5-FU pueden intercambiarse sin comprometer eficacia 1, 2
Agentes Específicos con Beneficio Demostrado
- Irinotecán extiende la supervivencia global en aproximadamente 1.6 meses versus regímenes sin irinotecán y es mejor tolerado que terapia basada en platino 2, 3
- Docetaxel extiende la supervivencia global en poco más de un mes comparado con regímenes sin docetaxel 2, 3
- S-1 mejora ligeramente la supervivencia global (menos de un mes adicional) versus regímenes con 5-FU, con supervivencia global a 5 años de aproximadamente 72% versus 61% con cirugía sola en el contexto adyuvante 2
Quimioterapia de Segunda Línea
- Monoterapia con taxano (docetaxel o paclitaxel) o irinotecán es una opción aceptada después de progresión en primera línea 1
- Irinotecán es preferido como opción de segunda línea después de falla a platino debido a su tolerabilidad 2
- Ramucirumab, solo o en combinación con paclitaxel, demostró beneficios significativos de supervivencia en segunda línea 3
Consideraciones de Biomarcadores
- Prueba de HER2 es obligatoria en todos los casos de adenocarcinoma gástrico avanzado para determinar elegibilidad para trastuzumab 1, 2
- Evaluación de CPS PD-L1 guía la selección de inmunoterapia de primera línea 1, 2
- La clasificación basada en biomarcadores moleculares (PD-L1, inestabilidad microsatelital, HER2) proporciona oportunidad para diferenciar pacientes que pueden beneficiarse de inmunoterapia o terapia dirigida 4
Advertencias Críticas
- No aceptar evaluación inadecuada de ganglios linfáticos: un mínimo de 14 ganglios, óptimamente al menos 25, deben ser recuperados para estadificación adecuada 1
- No proceder a cirugía sin laparoscopia en enfermedad potencialmente resecable estadio IB-III, ya que las imágenes pierden metástasis peritoneales en una proporción significativa de pacientes 1, 5
- La quimioterapia proporciona un beneficio de supervivencia global mediana de aproximadamente 6.7 meses comparado con mejor cuidado de soporte en enfermedad avanzada 2, 3
- La toxicidad de la quimioterapia en el contexto postoperatorio es considerable; por lo tanto, la selección cuidadosa de pacientes es obligatoria 1