In a post‑menopausal woman with Takotsubo cardiomyopathy presenting with hypotension and cardiogenic shock, how should vasopressin be incorporated into the hemodynamic management?

Manejo del Síndrome de Takotsubo con Vasopresina

Recomendación Principal

La vasopresina es el vasopresor de elección cuando existe obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVL) en el síndrome de Takotsubo con shock cardiogénico e hipotensión, ya que mantiene la presión arterial sin empeorar el gradiente de obstrucción. 1

Evaluación Crítica Inicial Antes de Cualquier Vasopresor

• Descarte inmediatamente la presencia de OTSVL mediante ecocardiografía Doppler continuo o registro de presión intraventricular durante la angiografía coronaria antes de administrar cualquier agente inotrópico o vasopresor. 1
• Aproximadamente el 20% de las pacientes con síndrome de Takotsubo que desarrollan shock cardiogénico presentan OTSVL, especialmente con el patrón de abombamiento apical. 1
• Las evaluaciones Doppler seriadas son obligatorias si se administran catecolaminas, ya que pueden producir un gradiente evolutivo del OTSVL. 1

Algoritmo de Manejo Hemodinámico Según Presencia de OTSVL

Si OTSVL está PRESENTE:

• Vasopresina o fenilefrina son los vasopresores preferidos porque mantienen la presión arterial sin efecto inotrópico que empeore el gradiente de obstrucción. 1
• Todas las catecolaminas tradicionales (dobutamina, norepinefrina, dopamina) están contraindicadas ya que agravan la obstrucción y pueden ser letales. 1
• La nitroglicerina está absolutamente contraindicada porque agrava el gradiente de presión a través del tracto de salida. 1
• El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) es la terapia de primera línea para el shock cardiogénico cuando existe OTSVL. 2, 1
• Los betabloqueadores pueden mejorar el gradiente de OTSVL, pero deben suspenderse si hay bradicardia o QTc >500 ms. 3

Si OTSVL está AUSENTE:

• Levosimendán (sensibilizador de calcio) es el inotrópico de elección y se considera más seguro que las catecolaminas. 1
• Si el levosimendán no está disponible, las catecolaminas pueden usarse con extrema precaución, pero están asociadas con una mortalidad del 20%. 1
• La vasopresina puede usarse como vasopresor puro para mantener la presión arterial sin agregar efecto inotrópico significativo. 1

Advertencias Críticas Sobre el Uso de Vasopresina

• La vasopresina debe administrarse solo después de excluir OTSVL con ecocardiografía Doppler, ya que cualquier agente vasoactivo puede alterar la hemodinámica. 1
• Nunca combine vasopresina con catecolaminas tradicionales sin monitoreo ecocardiográfico continuo, ya que las catecolaminas pueden inducir o empeorar un gradiente de OTSVL. 1
• La vasopresina no debe usarse como agente de primera línea si el BCIA está disponible y existe OTSVL con shock persistente. 1

Terapia Farmacológica Concomitante Aguda

• Diuréticos intravenosos están indicados para el edema pulmonar. 1
• Los IECA o ARA-II son la piedra angular del manejo agudo, facilitando la recuperación ventricular izquierda y mejorando la supervivencia al año. 1, 4
• La nitroglicerina puede administrarse solo después de excluir OTSVL, ya que reduce las presiones de llenado sin empeorar el gradiente de obstrucción. 1

Monitoreo Obligatorio Durante el Uso de Vasopresina

• Telemetría cardíaca continua es esencial porque las arritmias ventriculares malignas ocurren con mayor frecuencia en los días 2-4 de hospitalización. 1
• Ecocardiografía Doppler seriada para detectar el desarrollo de un gradiente de OTSVL durante la terapia vasopresora. 1
• Mediciones seriadas del QTc, ya que la prolongación del QTc >500 ms aumenta el riesgo de torsades de pointes dependiente de pausas. 1, 3
• Monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca y presión arterial. 3

Errores Críticos a Evitar

• Nunca administre catecolaminas (dobutamina, norepinefrina, dopamina) como terapia de primera línea en el síndrome de Takotsubo con shock; están asociadas con una mortalidad del 20%. 1, 5
• No use milrinona hasta que se excluya la obstrucción del OTSVL mediante ecocardiografía Doppler. 1
• Los betabloqueadores están contraindicados en insuficiencia cardíaca aguda grave con fracción de eyección marcadamente reducida e hipotensión. 1, 3
• Evite completamente los medicamentos que prolongan el QT en la fase aguda del síndrome de Takotsubo. 1

Contexto Fisiopatológico Relevante

• El síndrome de Takotsubo está mediado por un proceso adrenérgico con elevaciones suprafisiológicas de catecolaminas plasmáticas. 2
• Los niveles altos de epinefrina circulante pueden desencadenar un cambio en el tráfico de señales intracelulares en los cardiomiocitos ventriculares, de la proteína Gs a la proteína Gi, a través del receptor β2-adrenérgico, que es protector contra los efectos proapoptóticos pero también es inotrópico negativo. 2
• Este efecto puede ser mayor en el miocardio apical, donde la densidad de receptores β-adrenérgicos es mayor. 2
• Los casos reportados confirman el papel causal directo de las catecolaminas en la fisiopatología del síndrome de Takotsubo, incluidos casos iatrogénicos por infusión continua de norepinefrina. 5, 6

Manejo a Largo Plazo Después de la Recuperación

• Los IECA o ARA-II están fuertemente recomendados sobre los betabloqueadores para la terapia a largo plazo, ya que están asociados con mejor supervivencia y menores tasas de recurrencia. 1, 4
• Los betabloqueadores no han demostrado beneficio en la supervivencia para uso a largo plazo ni previenen la recurrencia. 1, 3
• La recuperación completa de la función del VI debe documentarse con ecocardiografía seriada, que típicamente ocurre dentro de 1-4 semanas. 1