Radioterapia en Cáncer Gástrico
Recomendación Principal
La quimiorradioterapia concurrente es el tratamiento de elección para el cáncer gástrico localmente avanzado irresectable en pacientes con buen estado funcional, mientras que la radioterapia adyuvante postoperatoria (45 Gy en 25 fracciones con 5-FU/leucovorina concurrente) está indicada principalmente cuando la linfadenectomía fue subóptima (<D2) o la resección fue R1. 1
Indicaciones de Radioterapia por Escenario Clínico
Enfermedad Localmente Avanzada Irresectable
Criterios de irresecabilidad: 1
- Invasión extensa del tumor primario que no puede separarse de tejidos normales circundantes o que ha encapsulado estructuras vasculares mayores
- Metástasis ganglionares regionales fijas y fusionadas en grupos y/o fuera del alcance de resección quirúrgica
- Contraindicaciones quirúrgicas por condición general pobre, desnutrición, hipoproteinemia severa, anemia severa o enfermedades subyacentes graves
Tratamiento preferido: 1
- Quimiorradioterapia concurrente para pacientes con buen estado funcional
- La quimiorradioterapia concurrente es superior a quimioterapia o radioterapia solas en términos de reducción del estadio tumoral y remisión patológica
- Reevaluar la resecabilidad quirúrgica después del tratamiento en pacientes con respuesta favorable
Alternativas cuando la quimiorradioterapia concurrente no es apropiada: 1
- Quimioterapia o radioterapia sola para pacientes con invasión tumoral o ganglionar extensa donde campos de irradiación amplios causarían más daño que beneficio
- Considerar quimiorradioterapia secuencial o concurrente después de respuesta favorable, con reevaluación de resecabilidad
Tratamiento Adyuvante Postoperatorio
Indicación principal (protocolo INT-0116): 1
- Pacientes con enfermedad ≥estadio IB que NO recibieron quimioterapia preoperatoria
- Dosis de radiación: 45 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas
- Quimioterapia concurrente: 5-FU/leucovorina durante los ciclos 2 y 3 de un total de 5 ciclos
- Este enfoque es el estándar en Estados Unidos y mejora la supervivencia global a 10 años (HR 1.32 a favor de quimiorradioterapia)
Consideraciones importantes sobre cirugía: 1
- El beneficio de la radioterapia adyuvante es más claro cuando la linfadenectomía fue subóptima (54% de pacientes en INT-0116 tuvieron <D1)
- Datos retrospectivos del ensayo holandés D1D2 muestran que la quimiorradioterapia reduce recurrencia local después de resección D1, pero NO proporciona beneficio después de resección D2 1
- Sin embargo, otros datos sugieren beneficios potenciales incluso después de disección D2 óptima 1
Indicación para resección R1: 1
- La quimiorradioterapia adyuvante mejora significativamente la supervivencia global y las tasas de recurrencia local después de resección microscópicamente incompleta (R1)
Tratamiento Perioperatorio (Neoadyuvante + Adyuvante)
Enfoque preferido para enfermedad resecable: 2, 3
- La quimioterapia perioperatoria (sin radioterapia) es el estándar actual
- Régimen FLOT (5-FU + leucovorina + oxaliplatino + docetaxel) es superior a ECF/ECX
- NO se incluye radioterapia de rutina en el enfoque perioperatorio cuando la cirugía es óptima (D2)
Indicación de radioterapia postoperatoria en contexto perioperatorio: 2
- Si NO se logra resección R0 después de quimioterapia neoadyuvante y cirugía, se recomienda quimiorradioterapia postoperatoria
Tratamiento Paliativo
Indicaciones para radioterapia paliativa: 1, 4
- Sangrado gástrico (control en 70% de pacientes)
- Disfagia/obstrucción (control en 81% de pacientes)
- Dolor (control en 86% de pacientes)
Dosis paliativa: 4
- Dosis mediana: 35 Gy en 14 fracciones
- Dosis biológicamente efectiva (BED) ≥41 Gy predice mejor control local (control local a 6 meses: 100% vs 70% con BED <41 Gy)
- Los tumores T4 tienen tendencia a peor control local y pueden beneficiarse de dosis más altas
Quimioterapia concurrente paliativa: 4
- Aproximadamente dos tercios de pacientes reciben quimiorradioterapia concurrente
- Tendencia a mejor supervivencia global mediana con quimiorradioterapia vs radioterapia sola (6.7 vs 2.4 meses, p=0.08)
Regímenes de Quimioterapia Concurrente con Radioterapia
Para Enfermedad Localmente Avanzada Irresectable
Regímenes recomendados: 2
- Capecitabina + paclitaxel
- Cisplatino + 5-FU/capecitabina/S-1
- Oxaliplatino + 5-FU/capecitabina/S-1
- Paclitaxel + 5-FU/capecitabina/S-1
Para Tratamiento Adyuvante (Protocolo INT-0116)
Régimen estándar: 1
- 5-FU/leucovorina cada 28 días por 5 ciclos totales
- Radioterapia concurrente (45 Gy/25 fracciones) durante los ciclos 2 y 3
Dosis de Radiación Específicas
Tratamiento Definitivo/Adyuvante
- 45 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas (estándar INT-0116) 1
Tratamiento Paliativo
- 35 Gy en 14 fracciones (dosis mediana utilizada) 4
- BED ≥41 Gy (asumiendo α/β ratio de 10) para mejor control local 4
- Considerar dosis más altas especialmente en tumores T4 4
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Evaluación de Resecabilidad
- Realizar estadificación completa con modalidades de imagen combinadas 1
- Laparoscopía exploratoria con citología de lavados intraperitoneales es obligatoria antes de iniciar tratamiento en enfermedad avanzada (T3-4 o N+) 1
Paso 2: Clasificación y Tratamiento
Si RESECABLE:
- Quimioterapia perioperatoria (FLOT preferido) sin radioterapia de rutina 2, 3
- Si NO se logra R0: quimiorradioterapia postoperatoria 2
- Si NO recibió quimioterapia neoadyuvante Y linfadenectomía <D2: quimiorradioterapia adyuvante (45 Gy + 5-FU/leucovorina) 1
Si IRRESECABLE localmente avanzado:
- Buen estado funcional → Quimiorradioterapia concurrente 1
- Invasión extensa donde campos amplios causarían toxicidad excesiva → Quimioterapia o radioterapia sola 1
- Reevaluar resecabilidad después de respuesta favorable 1
Si METASTÁSICO:
- Quimioterapia sistémica es el pilar del tratamiento 1
- Radioterapia paliativa (35 Gy/14 fracciones o BED ≥41 Gy) para síntomas locales: sangrado, obstrucción, dolor 1, 4
Advertencias y Consideraciones Críticas
Evaluación de Campos de Radiación
- Los radiólogos deben realizar evaluación exhaustiva de la condición física del paciente y el alcance del campo de irradiación antes de quimiorradioterapia 1
- Campos de irradiación amplios en enfermedad ganglionar extensa pueden causar más daño que beneficio 1
Calidad de la Cirugía
- El beneficio de la radioterapia adyuvante está directamente relacionado con la calidad de la linfadenectomía 1
- Después de resección D2 óptima, el beneficio de radioterapia adyuvante es cuestionable según datos retrospectivos 1
- La radioterapia adyuvante puede estar "compensando" cirugía subóptima 1
Toxicidad
- La quimiorradioterapia concurrente tiene toxicidad significativa; la selección cuidadosa de pacientes con buen estado funcional es esencial 1
- Preocupaciones sobre efectos tóxicos tardíos han limitado la aceptación de radioterapia adyuvante en Europa 1
Reevaluación Obligatoria
- Después de quimiorradioterapia para enfermedad irresectable, siempre reevaluar la resecabilidad quirúrgica mediante discusión multidisciplinaria 1
- Los pacientes con respuesta favorable pueden beneficiarse de resección radical o incluso paliativa 1
Estado Nutricional
- El estómago es un órgano digestivo importante; mantener el estado nutricional y prevenir/tratar activamente complicaciones (sangrado, obstrucción, perforación) durante todo el proceso de tratamiento antitumoral 1