Evaluación Sistemática de Descompensación en Diabéticos Insulinorequirientes
Identificación de Causas Precipitantes Principales
La evaluación debe enfocarse primero en las tres causas más frecuentes de descompensación: infección/enfermedad aguda (68.7% de casos), omisión de dosis de insulina (12.2%), y estrés fisiológico por cirugía o enfermedad crítica. 1
Causas Infecciosas y Enfermedad Aguda
- Buscar activamente signos de infección, que representa la causa precipitante más común de descompensación diabética 1
- Los síntomas clave incluyen fiebre (51.1% de presentaciones), vómitos (58.8%), dolor abdominal (32.1%), y dificultad respiratoria (26.0%) 1
- Las infecciones aumentan los requerimientos de insulina mediante la liberación de hormonas de estrés que inducen resistencia a la insulina y aumentan la producción hepática de glucosa 2
- Evaluar específicamente: infecciones urinarias, respiratorias, cutáneas, y abdominales como fuentes comunes 3
Adherencia al Tratamiento con Insulina
- Interrogar sobre dosis omitidas de insulina, presente en 12.2% de casos de descompensación 1
- La insulina basal nunca debe suspenderse, incluso en pacientes con normoglucemia, debido al riesgo mayor de hiperglucemia seguida de cetosis y cetoacidosis diabética 4
- En diabetes tipo 1, la destrucción autoinmune de células β pancreáticas resulta en deficiencia absoluta de insulina, requiriendo sustitución constante de insulina basal 4, 5
- Verificar la técnica de inyección y rotación de sitios, ya que la lipohipertrofia distorsiona la absorción de insulina 6
Factores de Estrés Fisiológico
- Cirugía, trauma, o enfermedad crítica aumentan dramáticamente los requerimientos de insulina a través de hormonas contrarreguladoras 4, 2
- La terapia con glucocorticoides en dosis altas es una causa bien establecida de hiperglucemia y aumento de requerimientos de insulina, siendo indicación para infusión intravenosa de insulina en pacientes hospitalizados 2
- La prevalencia de hiperglucemia por estrés varía entre 30-80% dependiendo del tipo de cirugía, con mayor prevalencia en cirugía cardíaca 4
Evaluación de Estados Hiperglucémicos Agudos
Cetoacidosis Diabética (CAD)
- La CAD se caracteriza por deficiencia de insulina y cetoacidosis como características prominentes, requiriendo terapia con insulina como piedra angular del tratamiento 3
- Buscar signos de deshidratación osmótica, acidosis metabólica, y cetonemia/cetonuria 3
- Hasta un tercio de pacientes pueden presentar características mixtas de CAD y síndrome hiperglucémico hiperosmolar 3
Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar (SHH)
- El SHH se caracteriza por hiperglucemia prominente (>1.80 g/L o 10 mmol/L), diuresis osmótica y deshidratación, con la reposición de líquidos como piedra angular del tratamiento 3
- Puede descubrirse en pacientes hospitalizados para cirugía, con complicaciones crónicas ya presentes 4
Factores que Modifican Requerimientos de Insulina
Factores que Aumentan Requerimientos
- Obesidad: causa resistencia a la insulina a nivel de tejidos diana, requiriendo dosis más altas, con hasta 85% de pacientes con diabetes tipo 2 teniendo sobrepeso u obesidad al diagnóstico 2
- Glucocorticoides: causa bien establecida según la American College of Endocrinology 2
- Enfermedad aguda: aumenta requerimientos mediante liberación de hormonas de estrés 2
Factores que Disminuyen Requerimientos
- Actividad física: mejora la sensibilidad a la insulina independientemente de la pérdida de peso, con al menos 150 minutos semanales de ejercicio de intensidad moderada recomendados 2
- Pacientes con trabajo manual o actividad física regular requieren dosis menores de insulina para evitar hipoglucemia 2
Evaluación de Complicaciones Crónicas Descompensadas
- Buscar retinopatía con pérdida potencial de visión, nefropatía conducente a insuficiencia renal, neuropatía periférica con riesgo de úlceras del pie, y neuropatía autonómica 4
- Los pacientes con diabetes tienen mayor incidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, arterial periférica y cerebrovascular 4
- Hipertensión y anormalidades del metabolismo lipoproteico frecuentemente se encuentran en personas con diabetes 4
Causas Sin Identificar
- En 19.1% de casos no se identifica causa precipitante, requiriendo vigilancia estrecha y manejo sintomático 1
- Considerar diabetes monogénica (MODY) en presentaciones atípicas, especialmente en pacientes jóvenes con historia familiar fuerte 4
Monitoreo y Manejo Inicial
- La glucosa debe mantenerse entre 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L) en pacientes críticamente enfermos mediante infusión continua intravenosa de insulina 7
- El monitoreo de glucosa sanguínea es parte integral de la terapia efectiva con insulina y no debe omitirse 6
- La glucosa plasmática en ayunas debe usarse para titular insulina basal, mientras que tanto la glucosa en ayunas como la postprandial deben usarse para titular insulina prandial 6