Prise en charge de la toux sèche causée par un iECA
Arrêtez immédiatement l'iECA et remplacez-le par un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA), car l'arrêt du médicament est le seul traitement uniformément efficace pour la toux induite par les iECA. 1, 2
Confirmation diagnostique
- La toux induite par les iECA est un effet de classe survenant chez 5 à 35 % des patients traités, caractérisée par une toux sèche avec sensation de chatouillement ou de grattement dans la gorge 1, 2
- Cette toux peut apparaître dans les heures suivant la première dose ou être retardée de plusieurs semaines à plusieurs mois après le début du traitement 1, 2
- L'arrêt de l'iECA confirme le diagnostic : la toux se résout généralement en 1 à 4 semaines (médiane ≈ 26 jours), bien qu'une minorité de patients puisse nécessiter jusqu'à 3 mois 1, 2
Algorithme de prise en charge
Étape 1 : Arrêt immédiat de l'iECA
- Discontinuez l'iECA immédiatement, quelle que soit la relation temporelle entre l'initiation du traitement et l'apparition de la toux 1, 2
- L'American College of Chest Physicians donne une recommandation de grade B pour l'arrêt comme seul traitement uniformément efficace 1, 2
Étape 2 : Remplacement par un ARA
- Substituez par un ARA (valsartan ou losartan), car ces agents ont une incidence de toux comparable au placebo 2
- L'ACC/AHA donne une recommandation de classe I, niveau A (niveau le plus élevé) pour l'utilisation des ARA chez les patients intolérants aux iECA en raison de la toux 2
- Respectez un intervalle minimum de 36 heures entre la dernière dose d'iECA et la première dose d'ARA pour minimiser le risque d'effets indésirables 2, 3
- Posologie initiale typique : valsartan 20-40 mg deux fois par jour ou losartan 25-50 mg une fois par jour, titrés jusqu'aux doses cibles 2, 3
Étape 3 : Surveillance après le changement
- Vérifiez la pression artérielle, la créatinine sérique et le potassium dans les 1 à 2 semaines suivant l'initiation de l'ARA 2, 3
- Surveillez la résolution de la toux pendant la période de 1 à 4 semaines suivant l'arrêt de l'iECA 2, 3
- Si la toux persiste au-delà de 4 semaines, évaluez d'autres étiologies telles que le reflux gastro-œsophagien, la congestion pulmonaire liée à l'insuffisance cardiaque ou l'asthme 2, 3
Facteurs de risque à reconnaître
- Sexe féminin : incidence plus élevée de toux induite par les iECA 1, 2, 3
- Non-fumeurs : plus susceptibles de développer une toux 1, 2, 3
- Origine chinoise ou est-asiatique : incidence plus élevée 1, 2, 3
- Insuffisance cardiaque : incidence plus élevée (≈ 26 %) comparée à l'hypertension (≈ 14 %) 2, 3
Pièges critiques à éviter
- Ne réduisez PAS la dose de l'iECA : la toux n'est pas dose-dépendante et persistera à n'importe quel dosage 1, 2, 3
- Ne changez PAS pour un autre iECA (par exemple, de lisinopril à énalapril ou ramipril) : la toux est un effet de classe qui se reproduira avec tous les agents via le même mécanisme médié par la bradykinine 1, 2, 3, 4, 5
- N'ignorez pas le délai d'apparition variable : la toux peut survenir de quelques heures à plus d'un an après l'initiation du traitement 2, 3, 4, 6
- Évitez les tests diagnostiques inutiles (par exemple, TDM thoracique, bronchoscopie) avant un essai d'arrêt de l'iECA 2, 3
- Reconnaissez que les iECA sensibilisent le réflexe de toux, pouvant amplifier la toux provenant d'autres causes sous-jacentes 1, 2
Considérations spéciales pour l'insuffisance cardiaque
- L'European Society of Cardiology note que la toux induite par les iECA "nécessite rarement l'arrêt du traitement" chez les patients insuffisants cardiaques, mais la substitution par un ARA est appropriée lorsque la toux est très gênante (par exemple, interfère avec le sommeil) 2, 3
- Excluez toujours l'œdème pulmonaire comme cause alternative de toux nouvelle ou aggravée avant d'attribuer les symptômes à la thérapie par iECA 2, 3
- Les ARA fournissent un bénéfice de mortalité équivalent aux iECA chez les patients insuffisants cardiaques intolérants aux iECA 3