What causes diabetic ketoacidosis and how is it diagnosed?

Cetoacidosis Diabética: Causas y Diagnóstico

¿Por qué se produce la cetoacidosis diabética?

La cetoacidosis diabética se produce por una deficiencia absoluta o relativa de insulina combinada con elevación de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento), lo que desencadena lipólisis descontrolada y cetogénesis hepática excesiva. 1

Mecanismo Fisiopatológico Central

La deficiencia de insulina efectiva conduce a:

• Hiperglucemia: Por deterioro en la utilización periférica de glucosa y aumento de la producción hepática/renal de glucosa 1
• Cetogénesis descontrolada: Las hormonas contrarreguladoras elevadas junto con la deficiencia de insulina provocan liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo, que el hígado convierte en cuerpos cetónicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato, acetona) mediante β-oxidación 1, 2
• Acidosis metabólica: La acumulación de cuerpos cetónicos reduce el pH sanguíneo 1

Factores Precipitantes Más Comunes

La infección es el factor precipitante más frecuente de cetoacidosis diabética, representando 30-50% de todos los casos. 1

Otros factores precipitantes importantes incluyen:

• Omisión o dosis inadecuada de insulina: Especialmente en pacientes con diabetes tipo 1 establecida, frecuentemente relacionado con problemas psicológicos, falta de recursos económicos o trastornos alimentarios 1, 3
• Debut de diabetes tipo 1: Particularmente en niños y adolescentes, la cetoacidosis puede ser la primera manifestación de la enfermedad 3, 1
• Inhibidores SGLT2: Ahora son una causa principal de cetoacidosis, incluyendo cetoacidosis euglucémica (glucosa <200 mg/dL), especialmente cuando se combinan con dietas muy bajas en carbohidratos, enfermedad aguda o cirugía mayor 1, 4
• Enfermedades agudas: Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, pancreatitis aguda, trauma 1
• Medicamentos: Corticosteroides sistémicos, diuréticos tiazídicos, agentes simpaticomiméticos (dobutamina, terbutamina) 1
• Embarazo: Hasta 2% de embarazos en mujeres con diabetes tipo 1 se complican con cetoacidosis 1

Poblaciones de Alto Riesgo

• Falla de bomba de insulina: Crea deficiencia absoluta inmediata de insulina, pudiendo desarrollar cetoacidosis en 4-10 horas 1
• Niños y adolescentes: Experimentan la progresión más rápida a cetoacidosis debido a que la destrucción de células β es más rápida en este grupo etario 1
• Ancianos en instituciones de cuidado crónico: Que desarrollan hiperglucemia y no pueden acceder a líquidos 1
• Pacientes con autoinmunidad: Inicialmente considerados como diabetes tipo 2 1

Diferencias entre Diabetes Tipo 1 y Tipo 2

• Diabetes tipo 1: La cetoacidosis ocurre por destrucción autoinmune de células β pancreáticas, resultando en deficiencia absoluta de insulina 3
• Diabetes tipo 2: La cetoacidosis rara vez ocurre espontáneamente; cuando se presenta, generalmente está asociada con estrés de otra enfermedad como infección, en pacientes insulinopénicos ya tratados con insulina, o en asociación con inhibidores SGLT2 3, 2

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¿Cómo se diagnostica la cetoacidosis diabética?

El diagnóstico de cetoacidosis diabética se establece mediante la tríada de acidosis metabólica (pH <7.3, bicarbonato <18 mEq/L, brecha aniónica >10 mEq/L), cetonas elevadas en suero o sangre, y tradicionalmente glucosa >250 mg/dL, aunque la hiperglucemia ha sido desenfatizada en guías recientes debido a la cetoacidosis euglucémica. 5, 6

Criterios Diagnósticos Bioquímicos Estándar

Criterios de laboratorio para cetoacidosis diabética:

• Glucosa plasmática: Tradicionalmente >250 mg/dL, pero puede ser <200 mg/dL en cetoacidosis euglucémica 6, 5
• pH arterial: <7.3 (rango desde <7.00 hasta 7.25-7.30 según severidad) 6
• Bicarbonato sérico: <18 mEq/L (rango desde <10 mEq/L hasta 15-18 mEq/L según severidad) 6
• Brecha aniónica: >10-12 mEq/L 6
• Cetonas: Positivas en suero (preferido) o orina 5
• β-hidroxibutirato sérico: >3 mmol/L (la Asociación Americana de Diabetes recomienda medición de β-hidroxibutirato en lugar de prueba de nitroprusiato para detección más precisa de cetonas) 4, 7

Cetoacidosis Euglucémica: Consideración Diagnóstica Crítica

En cualquier paciente diabético que presente náuseas, vómitos, dolor abdominal, disnea o letargo—especialmente aquellos en tratamiento con inhibidores SGLT2—se debe medir pH arterial, β-hidroxibutirato sérico y brecha aniónica independientemente del nivel de glucosa. 4

La cetoacidosis euglucémica:

• Representa aproximadamente 10% de todas las presentaciones de cetoacidosis 4
• Cumple todos los criterios estándar de cetoacidosis pero con glucosa plasmática <200 mg/dL 4
• Requiere historia previa de diabetes cuando la glucosa no está elevada 4
• Incidencia con inhibidores SGLT2 en diabetes tipo 2: 0.6-4.9 eventos por 1,000 pacientes-año (riesgo relativo 2.46 vs placebo) 4

Evaluaciones de Laboratorio Adicionales

Para identificar causas y complicaciones de cetoacidosis, se deben evaluar:

• Electrolitos séricos, fosfato, nitrógeno ureico, creatinina 5
• Uroanálisis y hemograma completo con diferencial 5
• Hemoglobina A1C 5
• Electrocardiograma 5

Pruebas adicionales a considerar:

• Amilasa, lipasa, transaminasas hepáticas 5
• Troponina, creatina quinasa 5
• Cultivos de sangre y orina, radiografía de tórax (si se sospecha infección) 5

Presentación Clínica que Sugiere el Diagnóstico

Los síntomas más comunes son:

• Poliuria y polidipsia (síntomas más frecuentes) 5
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal 5, 6
• Pérdida de peso, fatiga severa 5
• Disnea 5
• Enfermedad febril precedente 5

Hallazgos físicos:

• Respiraciones de Kussmaul (respiración profunda y rápida) 6
• Deshidratación 6
• Estado mental alterado: Desde alerta hasta estupor/coma 6

Diferenciación de Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH)

Es crucial distinguir cetoacidosis diabética de EHH:

Parámetro	Cetoacidosis Diabética	Estado Hiperglucémico Hiperosmolar
Glucosa plasmática	>250 mg/dL	Usualmente >600 mg/dL [6]
pH arterial	<7.00 a 7.25-7.30	>7.30 [6]
Bicarbonato sérico	<10 a 15-18 mEq/L	>15 mEq/L [6]
Cetonas	Positivas	Pequeñas o ausentes [6]
Osmolalidad efectiva	Variable	>320 mOsm/kg [6]
Desarrollo	Rápido (24 horas)	Lento (días-semanas) [6]
Mortalidad	~5%	~15% [6]

Trampas Diagnósticas Comunes

• Temperatura corporal no confiable: Los pacientes pueden estar normotérmicos o incluso hipotérmicos a pesar de infección grave; la hipotermia es un signo de mal pronóstico 1
• Leucocitosis inespecífica: La cetoacidosis causa leucocitosis con desviación izquierda por respuesta inflamatoria aguda, no necesariamente indica infección; la procalcitonina es más específica para infección bacteriana 1
• Dolor abdominal: Puede ser causa o consecuencia de cetoacidosis; si no se resuelve con tratamiento estándar, requiere evaluación adicional 1
• No discontinuar insulina basal: Nunca se debe suspender la insulina basal, incluso cuando la glucosa parece normal, porque aumenta marcadamente el riesgo de cetosis rápida y cetoacidosis en 4-10 horas 1