No existe un valor de INR que contraindique la paracentesis diagnóstica
La paracentesis diagnóstica puede y debe realizarse independientemente del valor de INR, ya que no existe un punto de corte basado en evidencia más allá del cual se deba evitar el procedimiento. 1
Evidencia de Seguridad del Procedimiento
Las guías de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) establecen claramente que:
- La paracentesis es segura incluso con INR >1.5 y recuento plaquetario <50,000/μL, con solo 2 eventos hemorrágicos menores en 142 paracentesis realizadas en pacientes con estas alteraciones severas 1
- El riesgo de sangrado severo es extremadamente bajo (0.2-2.2% de las punciones), con mortalidad de solo 0.02% 1
- Las complicaciones hemorrágicas graves (hemoperitoneo o perforación intestinal) ocurren en aproximadamente 1 de cada 1000 procedimientos 1
Un estudio prospectivo de 410 paracentesis guiadas por ultrasonido demostró que solo 2 procedimientos (0.5%) tuvieron complicaciones menores de sangrado cutáneo, sin complicaciones significativas incluso en pacientes con INR >1.5 (142 procedimientos) o plaquetas <50,000/μL (55 procedimientos) 2
Recomendaciones de las Guías Internacionales
Las guías EASL 2010 son explícitas en sus recomendaciones:
- No se recomienda la medición rutinaria del tiempo de protrombina antes de realizar paracentesis diagnóstica o terapéutica (Nivel A1) 3
- No se recomienda la infusión profiláctica rutinaria de productos sanguíneos antes del procedimiento 1
- El uso profiláctico de plasma fresco congelado o plaquetas no está recomendado 1
Un consenso Delphi multiinstitucional de 2024 confirmó que no se requiere medición de INR para paracentesis diagnóstica o terapéutica, y que la transfusión de plasma debe evitarse para todas las paracentesis 4
Contraindicaciones Verdaderas (No Relacionadas con INR)
Las únicas contraindicaciones absolutas son condiciones clínicas específicas, no valores de laboratorio:
- Hiperfibrinólisis clínicamente evidente (equimosis tridimensional o hematoma) 1
- Coagulación intravascular diseminada clínicamente evidente 1
- Paciente no cooperativo que no puede permanecer inmóvil 1
- Infección cutánea en el sitio de punción 1
- Distensión intestinal severa 1
Factores de Riesgo Reales para Sangrado
La evidencia identifica factores de riesgo diferentes al INR:
- La insuficiencia renal es el factor de riesgo más importante: en un estudio de 4,729 paracentesis, 8 de 9 complicaciones hemorrágicas ocurrieron en pacientes con insuficiencia renal, no por coagulopatía 1
- El INR fue diseñado y validado únicamente para monitorizar terapia con antagonistas de vitamina K, no como predictor general de riesgo de sangrado 1
- Una revisión sistemática encontró asociación débil o nula entre INR y sangrado en 78 de 79 estudios evaluados 1
Medidas para Minimizar Riesgo de Sangrado
En lugar de enfocarse en el INR, las medidas técnicas son más importantes:
- Utilizar guía ultrasonográfica cuando esté disponible para reducir complicaciones hemorrágicas 1
- Realizar la punción en el cuadrante inferior izquierdo, 2 dedos (3 cm) cefálico y 2 dedos medial a la espina ilíaca anterosuperior 1
- Evitar el área de las arterias epigástricas inferiores (a medio camino entre el pubis y las espinas ilíacas anterosuperiores) 1
- Evitar vasos colaterales visibles 1
Trampa Común a Evitar
Retrasar o evitar la paracentesis basándose únicamente en valores elevados de INR representa una sobreconfianza en una prueba que nunca fue validada para predecir sangrado en pacientes no anticoagulados. 1 Un estudio de 2023 demostró que retrasar la paracentesis diagnóstica más de 24 horas en pacientes con INR elevado se asoció con:
- Aumento de 2.3 días en la estancia hospitalaria 5
- Odds ratio de 1.7 para visita a urgencias dentro de 30 días del alta 5
La coagulopatía debe impedir la paracentesis solo cuando hay hiperfibrinólisis o CID clínicamente evidente, no por valores de laboratorio aislados 1