What laboratory tests should be ordered to evaluate a patient with suspected hemolytic anemia?

Exames Laboratoriais para Investigar Hemólise

A investigação inicial de hemólise deve incluir hemograma completo com contagem de reticulócitos, esfregaço de sangue periférico, lactato desidrogenase (LDH), haptoglobina, bilirrubina indireta e teste de antiglobulina direto (TAD/Coombs direto). 1, 2

Testes Essenciais de Primeira Linha

Marcadores Bioquímicos de Hemólise

• Haptoglobina – É o marcador mais sensível de hemólise; níveis diminuídos ou ausentes confirmam destruição eritrocitária 3, 4
• LDH elevado – Reflete liberação de enzimas intracelulares durante destruição de hemácias; a combinação de LDH elevado com haptoglobina diminuída é específica para hemólise 5, 4
• Bilirrubina indireta (não-conjugada) elevada – Produto do catabolismo da hemoglobina; deve estar aumentada em casos de hemólise 1, 3, 4

Avaliação Hematológica

• Hemograma completo com contagem diferencial – Avalia gravidade da anemia e detecta trombocitopenia (que sugere microangiopatia trombótica) 1, 2

• Contagem de reticulócitos – Tipicamente excede 120×10⁹/L, confirmando resposta medular compensatória à hemólise 3, 4

  • Atenção: Reticulocitopenia pode ocorrer em 20-40% dos casos de anemia hemolítica autoimune e é fator de mau prognóstico 4
  • Contagem inadequada também ocorre em deficiências de ferro/vitaminas, infecções ou fase muito precoce de hemólise aguda 3, 4

• Esfregaço de sangue periférico – Identifica morfologias características: esquizócitos (microangiopatia trombótica), esferócitos (esferocitose hereditária ou anemia hemolítica autoimune), células falciformes 1, 2

Diferenciação Crítica: Hemólise Imune vs. Não-Imune

Teste de Antiglobulina Direto (TAD/Coombs Direto)

• Deve ser realizado ANTES de iniciar qualquer tratamento para diferenciar hemólise imune de não-imune 1, 2
• TAD positivo → Sugere anemia hemolítica autoimune; proceder com investigação de causas secundárias (doenças linfoproliferativas, doenças autoimunes, infecções, medicamentos) 1, 6
• TAD negativo → Considerar causas não-imunes: membranopatias hereditárias, enzimopatias, hemoglobinopatias, hemoglobinúria paroxística noturna 1, 3

Avaliação Quando Há Anemia + Trombocitopenia

Esta combinação exige avaliação urgente para microangiopatia trombótica:

• Atividade de ADAMTS13 – Deve ser solicitada urgentemente; atividade <10% confirma púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e indica plasmaférese imediata 1, 2
• Creatinina e ureia sérica – Avaliam envolvimento renal para diferenciar PTT de síndrome hemolítico-urêmica 1, 2
• Cultura de fezes para E. coli produtora de toxina Shiga – Indicada em pacientes com diarreia recente, especialmente crianças 1, 2
• Armadilha diagnóstica: Esquizócitos podem estar ausentes em microangiopatia trombótica precoce; sua ausência não exclui o diagnóstico 1, 2

Testes de Segunda Linha (TAD Negativo)

Para Hemoglobinopatias e Membranopatias

• Eletroforese de hemoglobina – Detecta doença falciforme, talassemias e outras hemoglobinopatias 2, 3
• Teste de fragilidade osmótica ou teste de ligação de eosina-5-maleimida (EMA) – Para membranopatias como esferocitose hereditária 1, 3

Para Enzimopatias

• Atividade enzimática de G6PD – Triagem para deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, especialmente após exposições oxidativas 1, 2
• Atividade de piruvato quinase por espectrofotometria – Método de referência para deficiência de PK (enzimopatia glicolítica mais comum) 1
  • Cuidado na interpretação: Níveis falsamente normais ocorrem com reticulocitose acentuada, transfusões recentes, remoção incompleta de plaquetas/leucócitos 1
  • Aguardar 90-120 dias após transfusão antes de realizar ensaios enzimáticos 1

Para Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

• Citometria de fluxo para HPN – Avalia expressão de CD55/CD59; sensibilidade 90%, especificidade 95% 1, 2

Testes Complementares para Etiologia Não Esclarecida

• Níveis de vitamina B12 e folato – Excluem causas megaloblásticas de anemia macrocítica 1, 2
• Estudos de ferro (ferritina sérica, saturação de transferrina) – Excluem deficiência de ferro como fator confundidor 1, 2
• Provas de função hepática – Avaliam contribuição hepática para hiperbilirrubinemia 1, 2
• Hormônio estimulante da tireoide (TSH) – Exclui disfunção tireoidiana como contribuinte 1, 2

Avaliação de Hemólise Imune (TAD Positivo)

• Revisão de medicamentos – Triagem para drogas conhecidas por causar hemólise imune: cefalosporinas, penicilinas, AINEs, quinina/quinidina, rifampicina, dapsona, fludarabina, daptomicina 2, 5
• Sorologias infecciosas – Testar para Mycoplasma, citomegalovírus e vírus Epstein-Barr, que podem desencadear hemólise autoimune 2

Testes Avançados (Quando Etiologia Permanece Obscura)

• Sequenciamento de nova geração (NGS) – Painel de genes analisando 68+ genes relacionados à anemia hemolítica é padrão-ouro para anemias hemolíticas hereditárias 1
• Sequenciamento do gene PKLR – Confirma deficiência de piruvato quinase quando ensaios enzimáticos são equívocos 1

Armadilhas Diagnósticas Importantes

• Haptoglobina pode estar diminuída em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas sem hemólise clinicamente relevante 5
• LDH também se eleva em doença hepática, infarto do miocárdio, doença renal e lesão muscular – interpretar sempre em conjunto com outros marcadores 5, 4
• A tríade diagnóstica de LDH elevado + haptoglobina diminuída + bilirrubina indireta elevada é específica para hemólise 5
• Hemoglobinemia, hemoglobinúria e hemossiderinúria ocorrem apenas em hemólise intravascular grave e rápida 7, 4