Perfuração Colônica Iatrogênica Pós-Colonoscopia
O diagnóstico mais provável é perfuração colônica iatrogênica relacionada à colonoscopia recente mal-sucedida, resultando em peritonite fecal difusa e choque séptico fulminante.
Raciocínio Diagnóstico
A apresentação clínica é altamente sugestiva de perfuração colônica catastrófica:
- Dor epigástrica-lombar súbita e intensa após colonoscopia mal-sucedida indica perfuração mecânica direta do colonoscópio ou barotrauma por insuflação excessiva de ar 1
- Refratariedade a analgésicos potentes (dipirona e tramadol) sugere peritonite difusa com irritação peritoneal severa 2
- Óbito em 1 hora é consistente com peritonite fecal fulminante e choque séptico, especialmente em paciente oncológico com colostomia prévia 3, 4
- ECG normal exclui causa cardíaca como infarto agudo do miocárdio 2
Fisiopatologia da Evolução Fulminante
A perfuração colônica durante colonoscopia pode ocorrer por três mecanismos 1:
- Perfuração mecânica direta do colonoscópio ou pinça de biópsia
- Barotrauma por insuflação excessiva de ar
- Perfuração durante procedimentos terapêuticos (polipectomia, dilatação)
Em pacientes oncológicos com colostomia, o cólon remanescente pode ter:
- Parede intestinal fragilizada por doença subjacente 1
- Preparação intestinal inadequada aumentando contaminação fecal 3
- Maior risco de perfuração proximal ao tumor com peritonite difusa 2
Por Que a Mortalidade Foi Tão Rápida
A mortalidade de 49% em perfurações colônicas é amplamente documentada, sendo a peritonite fecal difusa o principal fator 3:
- Contaminação peritoneal maciça com flora colônica polimicrobiana causa sepse fulminante 2
- Choque séptico refratário desenvolve-se em horas quando há perfuração proximal com extravasamento fecal abundante 4
- Pacientes oncológicos têm reserva fisiológica diminuída e resposta imune comprometida 2
- Idade avançada (comum em oncológicos) aumenta mortalidade para até 71% sem tratamento cirúrgico imediato 3
Armadilhas Diagnósticas Comuns
Nunca atribuir dor abdominal aguda pós-colonoscopia a "cólica por ar" sem excluir perfuração:
- Perfurações silenciosas ou localizadas podem não apresentar pneumoperitônio imediato 1
- A ausência de sinais radiológicos precoces não exclui perfuração 2
- TC com contraste é essencial para confirmar perfuração, mas não estava disponível neste caso 2
Diagnósticos Diferenciais Menos Prováveis
Embora devam ser considerados, são menos compatíveis com a apresentação:
- Isquemia mesentérica aguda: causaria dor desproporcional ao exame físico, mas evolução em 1 hora é extremamente rápida mesmo para esta condição 2
- Perfuração estercoral: ocorre em constipação crônica severa, não após colonoscopia 5, 4
- Perfuração tumoral espontânea: menos provável imediatamente após procedimento endoscópico 2
Manejo Que Poderia Ter Sido Considerado
Se houvesse tempo para intervenção, as diretrizes recomendam 2:
- Ressuscitação agressiva imediata com fluidos e antibióticos de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios
- Cirurgia de controle de danos com procedimento de Hartmann ou colostomia terminal
- Evitar anastomoses primárias em pacientes instáveis com peritonite fecal difusa
- Considerar abdome aberto se síndrome compartimental abdominal for esperada
A mortalidade permanece elevada (38-71%) mesmo com tratamento cirúrgico imediato em perfurações com peritonite difusa 3.