What is the guideline‑directed initial therapy for a newly diagnosed patient with heart failure with reduced ejection fraction (LVEF ≤40%)?

Initial behandling av nydebuterad hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion

För patienter med nydiagnostiserad hjärtsvikt och LVEF ≤40% ska alla fyra grundläggande läkemedelsklasser – ARNI (eller ACE-hämmare), betablockerare, mineralokortikoidreceptorantagonist (MRA) och SGLT2-hämmare – initieras samtidigt eller i snabb sekvens så snart som möjligt efter diagnos, vilket ger cirka 73% mortalitetsreduktion över 2 år. 1, 2

Omedelbar läkemedelsinitiering vid diagnos

Första linjens terapi (starta alla samtidigt när det är möjligt)

• ARNI (sacubitril/valsartan) är att föredra framför ACE-hämmare och ger överlägsen mortalitetsreduktion på minst 20% jämfört med ACE-hämmare, med startdos 24 mg/26 mg två gånger dagligen 2

• Om ARNI inte är tillgängligt eller kontraindicerat, starta ACE-hämmare omedelbart (t.ex. enalapril 2,5 mg två gånger dagligen, lisinopril 2,5-5 mg dagligen, eller ramipril 1,25-2,5 mg dagligen) oavsett symtomseveritet 3

• SGLT2-hämmare (dapagliflozin 10 mg eller empagliflozin 10 mg dagligen) minskar kardiovaskulär död och hjärtsviktshospitalisering oavsett diabetesstatus, med minimal blodtryckspåverkan, vilket möjliggör tidig initiering 2, 4

• Mineralokortikoidreceptorantagonist (spironolakton 25 mg dagligen) ger minst 20% mortalitetsreduktion och minskar plötslig hjärtdöd, med minimal blodtryckspåverkan, förutsatt att serum-kalium <5,0 mmol/L och njurfunktionen är adekvat 3, 2

• Betablockerare (bisoprolol, karvedilol eller metoprolol succinat) ska läggas till endast efter att patienten är euvolemisk och stabil på ACE-hämmare/ARNI-terapi, med mycket låga startdoser (t.ex. karvedilol 3,125 mg två gånger dagligen) och upptitrering var 1-2:a vecka 3, 2

Diuretika för symtomatisk behandling

• Loopdiuretika (t.ex. furosemid 20-40 mg dagligen) är nödvändiga vid lungstockning eller perifera ödem, alltid i kombination med ACE-hämmare/ARNI, och titreras till lägsta dos som uppnår euvolemi 3, 5

• Minska eller utelämna diuretika i 24 timmar före start av ACE-hämmare/ARNI för att minska risken för förstadoshypotension 3

Monitorering och säkerhetsprotokoll

ACE-hämmare/ARNI-monitorering

• Kontrollera blodtryck, serumkreatinin och kalium 1-2 veckor efter varje dosökning, vid 3 månader och därefter var 6:e månad 3, 2

• Undvik kaliumsparande diuretika och kaliumtillskott under initiering av ACE-hämmare eller MRA för att förhindra hyperkalemi 3

• Avbryt ACE-hämmare/ARNI vid betydande försämring av njurfunktionen 3

MRA-monitorering

• Mät serum-kalium och kreatinin 4-6 dagar efter start av spironolakton 3

• Om kalium stiger till ≥5 mmol/L, minska dosen med 50% eller avbryt om det fortsätter att öka 3

• Undvik MRA när baslinjekalium >5,0 mmol/L eller vid svår njursvikt (kreatinin >2,5 mg/dL eller eGFR <30 mL/min) 2

Betablockerare-monitorering

• Övervaka för försämrade hjärtsviktsymtom, vätskeretention, hypotension och symtomatisk bradykardi under upptitrering 3

• Om symtomen förvärras, optimera först diuretika eller ACE-hämmare/ARNI-terapi; minska betablockardosen endast om nödvändigt 3

• Måldoser som bevisats effektiva i studier är bisoprolol 10 mg dagligen, karvedilol 50 mg dagligen och metoprolol succinat 200 mg dagligen 3

Upptitrering och långsiktig behandling

• Titrera alla läkemedel till måldoser som bevisats i studier inom 6-12 veckor, inte baserat enbart på symtomförbättring 3, 6

• Guideline-directed medical therapy (ACE-hämmare/ARNI, betablockerare, MRA, SGLT2-hämmare) ska fortsätta på obestämd tid, även om LVEF förbättras eller symtomen försvinner 2

• Patienter som avbryter behandlingen efter LVEF-återhämtning upplever ofta återfall av vänsterkammardysfunktion och hjärtsviktsymtom 2

Läkemedel att undvika

• NSAID förvärrar njurfunktionen, främjar vätskeretention och försvagar effekterna av ACE-hämmare och diuretika 3, 2

• Kaliumtillskott och kaliumsparande diuretika ska undvikas under initiering av ACE-hämmare eller MRA för att minska hyperkalemirisken 3, 2

• Diltiazem eller verapamil ökar risken för hjärtsviktsförsämring och ska undvikas 5

Kontraindikationer och varningar

• Absoluta kontraindikationer för ACE-hämmare/ARNI inkluderar bilateral njurartärstenos, tidigare angioödem med ACE-hämmare/ARB-terapi och graviditet 3

• Astma, svår bronkial sjukdom, symtomatisk bradykardi eller hypotension är kontraindikationer för betablockerare 3

Adjuvant terapi vid kvarstående symtom

• Hydralazin-isosorbiddinitrat rekommenderas för afroamerikanska patienter med NYHA klass III-IV-symtom trots optimal terapi 2

• Digoxin kan användas vid förmaksflimmer med hjärtsvikt för att kontrollera ventrikelfrekvens (typisk dos 0,125-0,25 mg dagligen, lägre dos 0,0625-0,125 mg hos äldre) 3

Kliniska fallgropar att undvika

• Otillräcklig upptitrering till måldoser är vanligt – använd forcerad titreringsalgoritm från landmärksstudier, inte symtombaserad titrering 1

• Fördröjd initiering av alla fyra läkemedelsklasser minskar överlevnadsvinsten – samtidig eller snabb sekventiell start är avgörande 1, 2

• Att inte remittera till hjärtsviktsklinik är förknippat med lägre GDMT-användning – patienter som ses på hjärtsviktsklinik har 1,5-2,5 gånger högre sannolikhet att få optimal terapi 7

• Suboptimala doser utan strukturerad upptitrering saknar evidens – <1% av patienterna får alla livförlängande behandlingar i bevisade doser i verkliga livet 1