Manejo Antihipertensivo en Aneurisma Aórtico Abdominal Infrarrenal Roto
Recomendación Principal
En pacientes con aneurisma aórtico abdominal infrarrenal roto, se debe implementar una estrategia de hipotensión permisiva manteniendo una presión arterial sistólica entre 60-90 mmHg (suficiente para mantener el sensorio) hasta lograr el control definitivo de la hemorragia, evitando la reanimación agresiva con líquidos que puede exacerbar el sangrado. 1
Fundamento de la Hipotensión Permisiva
La guía ACC/AHA 2022 establece que la hipotensión permisiva puede ser beneficiosa para disminuir la tasa de sangrado en pacientes con AAA roto (Clase de Recomendación 2a, Nivel de Evidencia C-LD). 1
Mecanismo y Objetivos
Objetivo de presión arterial: Mantener una presión arterial sistólica que permita al paciente mantener el estado mental (típicamente entre 60-90 mmHg) hasta el control quirúrgico definitivo de la hemorragia. 1
Evitar la "tríada letal": La reanimación normotensiva agresiva con grandes volúmenes de líquidos fríos causa coagulopatía dilucional e hipotérmica, creando una tríada letal de hipotermia, acidemia y coagulopatía que exacerba el sangrado. 2
Prevenir disrupción del coágulo: La elevación rápida de la presión arterial puede disrumpir los coágulos formados, aumentar la pérdida sanguínea y diluir factores de coagulación, plaquetas y fibrinógeno. 2, 3
Protocolo de Manejo Hemodinámico
Estrategia de Reanimación Restringida
Limitar cristaloides: Restringir la administración de cristaloides para evitar empeorar el edema abdominal y la presión intraabdominal. 4
Uso de vasopresores: Utilizar vasopresores (como norepinefrina) para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg en lugar de administrar líquidos excesivos. 4
Evitar reanimación agresiva: No realizar reanimación agresiva con líquidos antes del control quirúrgico, ya que esto aumenta la hemorragia y crea un ciclo vicioso. 4, 5
Manejo Anestésico
Anestesia local preferida: En pacientes sometidos a reparación endovascular, se prefiere la anestesia local sobre la anestesia general para reducir el riesgo de mortalidad perioperatoria (Clase 2a, Nivel B-NR). 1
Riesgo de colapso circulatorio: La anestesia general puede causar colapso circulatorio debido a la pérdida de la respuesta catecolaminérgica compensatoria y los efectos depresores de los agentes anestésicos sobre la presión arterial. 1
Evidencia de Soporte
Estudios en Trauma
Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados específicos para AAA roto, la evidencia del manejo de shock hemorrágico en trauma demuestra beneficio con estrategias de hipotensión permisiva. 1
Estudios animales con modelos de aortotomía abdominal han demostrado mejoría en la perfusión tisular, disminución de la pérdida sanguínea y mejor supervivencia con hipotensión permisiva comparada con reanimación agresiva. 3
Experiencia Clínica
Múltiples autores han descrito protocolos de "ruptura" que incluyen hipotensión permisiva, oclusión endovascular con balón bajo fluoroscopia y organización en equipo para transferencia inmediata al quirófano. 1
Series observacionales han reportado tasas de mortalidad tan bajas como 18.5% después de instituir una estrategia de reparación endovascular primero que incluye hipotensión permisiva. 1
Advertencias Críticas
Evitar Errores Comunes
No esperar estabilización completa: El tiempo es crítico; no retrasar el traslado al quirófano intentando normalizar completamente la presión arterial con líquidos. 1
No administrar betabloqueadores agudamente: Aunque los betabloqueadores están indicados perioperatoriamente en pacientes con enfermedad coronaria sometidos a reparación electiva de AAA, 1 en el contexto agudo de ruptura con shock hemorrágico, la prioridad es la hipotensión permisiva controlada, no el control agresivo de la presión arterial.
Monitoreo continuo: Mantener vigilancia estrecha del estado mental y perfusión de órganos vitales como indicadores de presión arterial mínima aceptable. 1
Contexto de Mortalidad
La mortalidad por AAA roto se estima en 80-90%, con la mayoría de pacientes falleciendo antes de llegar al hospital. 1
Para quienes llegan al hospital, la mortalidad histórica con reparación abierta era aproximadamente 50%, pero ha mejorado con protocolos modernos que incluyen hipotensión permisiva. 1
Transición al Manejo Definitivo
Imagenología rápida: En pacientes hemodinámicamente estables, realizar TC para evaluar si el AAA es susceptible de reparación endovascular (Clase 1, Nivel B-R). 1
Reparación endovascular preferida: Si la anatomía es adecuada, la reparación endovascular se recomienda sobre la reparación abierta para reducir morbilidad y mortalidad (Clase 1, Nivel B-R). 1
Mantener hipotensión permisiva hasta control: Continuar la estrategia de hipotensión permisiva hasta lograr el control definitivo de la hemorragia en el quirófano. 1, 5