What are the blood pressure targets and recommended antihypertensive regimen for an adult patient with an infrarenal abdominal aortic aneurysm?

Manejo Antihipertensivo en Aneurisma Aórtico Abdominal Infrarrenal

Los pacientes con aneurisma aórtico abdominal infrarrenal deben alcanzar una presión arterial objetivo de <130/80 mmHg utilizando betabloqueadores como terapia de primera línea, con bloqueadores del sistema renina-angiotensina como adyuvantes para lograr el control óptimo. 1

Objetivos de Presión Arterial

Meta Primaria:

• Presión arterial sistólica <130 mmHg y diastólica <80 mmHg para todos los pacientes con aneurisma aórtico abdominal, independientemente de la etiología 1, 2
• Esta meta está respaldada por una recomendación Clase I del ACC/AHA para reducir eventos cardiovasculares 1
• El control de la hipertensión no controlada es crítico porque aumenta dramáticamente el riesgo de disección y ruptura aórtica 1, 3

Meta Intensiva Opcional:

• Presión arterial sistólica <120 mmHg puede considerarse en pacientes seleccionados que no tienen diabetes y no están programados para reparación quirúrgica, si se tolera 2, 3
• El ensayo SPRINT demostró una reducción del 25% en eventos cardiovasculares y 27% en mortalidad por todas las causas con control intensivo (PAS <120 mmHg) comparado con control estándar 2, 3
• Esta meta más agresiva debe implementarse con monitoreo cuidadoso de efectos adversos 2

Régimen Antihipertensivo Recomendado

Terapia de Primera Línea - Betabloqueadores:

• Los betabloqueadores son razonables como agentes de primera línea (Recomendación Clase IIa) para lograr las metas de presión arterial en pacientes con aneurisma aórtico abdominal 1, 2
• El mecanismo de beneficio incluye la reducción del estrés de cizallamiento en la pared aórtica al disminuir la fuerza de eyección ventricular izquierda (dP/dt) 1, 2
• Los betabloqueadores también pueden mitigar las vías de proteólisis que conducen a la degeneración medial de la pared aórtica 1
• Estudios observacionales en disección aórtica crónica sugieren menor riesgo de reparación operatoria con terapia con betabloqueadores 1

Terapia Adyuvante - Bloqueadores del Sistema Renina-Angiotensina:

• Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA-II) son razonables como adyuvantes a los betabloqueadores para alcanzar las metas de presión arterial (Recomendación Clase IIa) 1, 2
• Estos agentes benefician tanto la reducción de eventos cardiovasculares como pueden mitigar las vías de proteólisis en la enfermedad aórtica 1, 2
• Los ARA-II específicamente han mostrado utilidad en la prevención de recurrencia de fibrilación auricular, una comorbilidad común en esta población 1

Consideraciones sobre Otros Agentes:

• Los diuréticos tiazídicos y bloqueadores de canales de calcio pueden utilizarse como terapia adicional si se requieren múltiples agentes para alcanzar la meta 1
• La mayoría de los adultos con hipertensión requieren dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr una presión arterial <130/80 mmHg 1

Algoritmo de Implementación Clínica

Paso 1: Iniciar Betabloqueador

• Comenzar con un betabloqueador (ej. metoprolol, atenolol, carvedilol) titulando hasta alcanzar frecuencia cardíaca objetivo de 60-70 lpm 1, 2
• Los betabloqueadores vasodilatadores más nuevos (labetalol, carvedilol, nebivolol) tienen perfiles metabólicos neutrales o favorables comparados con betabloqueadores tradicionales 1

Paso 2: Agregar IECA o ARA-II

• Si la presión arterial permanece ≥130/80 mmHg después de optimizar el betabloqueador, agregar un IECA o ARA-II 1, 2
• No combinar IECA y ARA-II simultáneamente debido al riesgo aumentado de eventos adversos 1

Paso 3: Terapia Triple si es Necesario

• Si la presión arterial sigue ≥130/80 mmHg, agregar un diurético tiazídico o bloqueador de canales de calcio 1
• Considerar combinaciones de píldora única para mejorar la adherencia 1

Paso 4: Monitoreo y Ajuste

• Reevaluar dentro de 1 mes después de iniciar o ajustar la terapia antihipertensiva 1
• Una vez alcanzada la meta, seguimiento cada 3-6 meses 1
• Monitorear la presión arterial diastólica para evitar que caiga por debajo de 60 mmHg, ya que la reducción excesiva puede comprometer la perfusión coronaria en pacientes con enfermedad aterosclerótica 2

Consideraciones Críticas y Trampas Comunes

Evitar Hipotensión Diastólica Excesiva:

• No reducir la presión arterial diastólica por debajo de 60 mmHg, ya que esto puede comprometer la perfusión coronaria en pacientes con enfermedad aterosclerótica coexistente 2
• El objetivo óptimo de presión arterial diastólica es 70-79 mmHg para todos los pacientes 1

Variabilidad de la Presión Arterial:

• La alta variabilidad de la presión arterial es un factor de riesgo independiente para el pronóstico de la disección aórtica 1
• Enfatizar la adherencia consistente a la medicación para minimizar las fluctuaciones de presión arterial 1

Modificación del Estilo de Vida:

• El cese del tabaquismo es crítico, ya que el tabaquismo es un factor de riesgo significativo para el crecimiento del aneurisma 1
• El control de la presión arterial y la modificación del estilo de vida mejoran la salud cardiovascular general y pueden ser beneficiosos para pacientes con enfermedad aneurismática aórtica 1

Reducción Adicional del Riesgo Cardiovascular:

• Iniciar terapia con estatinas de intensidad moderada a alta, ya que el aneurisma aórtico abdominal con aterosclerosis califica para este tratamiento 2
• Considerar aspirina en dosis bajas (75-162 mg/día) si hay enfermedad aórtica aterosclerótica presente, a menos que esté contraindicada 2

Limitaciones de la Evidencia

Calidad de la Evidencia:

• Los ensayos clínicos aleatorizados que abordan específicamente la hipertensión y la enfermedad aórtica no están disponibles 1
• La mayoría de las recomendaciones se basan en estudios observacionales y extrapolación de datos de aneurismas torácicos 1
• Una revisión Cochrane de 2017 encontró evidencia insuficiente para sacar conclusiones sobre la efectividad de la profilaxis cardiovascular en personas con aneurisma aórtico abdominal, con solo un ensayo pequeño disponible 4
• La calidad de la evidencia para betabloqueadores y ARA-II en aneurisma aórtico abdominal es Clase IIa, Nivel C-LD o C-EO, reflejando opinión de expertos y datos limitados 1

Necesidad de Investigación Futura:

• Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados de buena calidad que examinen múltiples tipos de profilaxis con seguimiento a largo plazo específicamente en poblaciones con aneurisma aórtico abdominal 4
• Los estudios futuros deben evaluar tanto las metas óptimas de presión arterial como la elección de la terapia farmacológica antihipertensiva en pacientes con aneurisma aórtico abdominal 1