Uso de Amlodipino en Aneurisma Abdominal Reparado
Los betabloqueadores son los agentes antihipertensivos preferidos después de la reparación de aneurisma aórtico abdominal, mientras que el amlodipino y otros bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos deben evitarse debido a su asociación con mayor mortalidad perioperatoria.
Recomendación Principal Basada en Guías
Los betabloqueadores están recomendados como agentes antihipertensivos preferidos en pacientes con enfermedad aórtica (Clase I, Nivel de Evidencia C-EO). 1 Esta recomendación se aplica tanto a aneurismas torácicos como abdominales, ya que los betabloqueadores reducen el estrés de cizallamiento en la pared aórtica y han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con disección aórtica crónica. 1
Evidencia Contra el Uso de Amlodipino
Un estudio retrospectivo de 1000 pacientes sometidos a cirugía de aneurisma aórtico demostró que el uso de bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos se asoció con mortalidad perioperatoria significativamente mayor (14.0% vs 6.0%; OR 2.5, IC 95%: 1.3-4.6, P=0.003), incluso después de ajustar por otros factores de riesgo. 2 Esta asociación persistió en el análisis multivariable con puntuación de propensión, indicando un efecto independiente y perjudicial.
Superioridad de los Inhibidores del SRAA sobre Betabloqueadores
En un estudio contemporáneo de 8,789 pacientes con hipertensión sometidos a reparación de aneurisma aórtico abdominal, el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA/ARA-II) se asoció con resultados superiores comparado con betabloqueadores: 3
- Mortalidad postoperatoria reducida (OR 0.3, IC 95%: 0.1-0.6) 3
- Infarto de miocardio reducido (OR 0.1, IC 95%: 0.03-0.6) 3
- Mortalidad a 1 año reducida (HR 0.4, IC 95%: 0.4-0.5) 3
- Ruptura aneurismática reducida (HR 0.7, IC 95%: 0.5-0.9) 3
Algoritmo de Manejo Antihipertensivo Post-Reparación
Primera Línea de Tratamiento
Los inhibidores del SRAA (IECA o ARA-II) deben considerarse como agentes de primera línea basándose en la evidencia más reciente y de mayor calidad que demuestra reducción de mortalidad y eventos cardiovasculares. 3 Las guías ACC/AHA 2022 también reconocen que los ARA-II son un complemento razonable para alcanzar metas de presión arterial en enfermedad aórtica (Clase IIa, Nivel C-EO). 1
Segunda Línea de Tratamiento
Los betabloqueadores deben utilizarse como segunda línea o en combinación con IECA/ARA-II, especialmente en pacientes con: 1
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
- Infarto de miocardio previo
- Arritmias que requieren control de frecuencia
- Angina de pecho
Agentes a Evitar
El amlodipino y otros bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos NO deben utilizarse como agentes de primera o segunda línea debido a la evidencia de aumento de mortalidad perioperatoria. 2
Metas de Presión Arterial
La meta de presión arterial debe ser PAS ≤130 mmHg y PAD ≤80 mmHg para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. 1 En pacientes seleccionados que toleran el tratamiento intensivo, una meta de PAS <120 mmHg puede proporcionar beneficio adicional. 1
Consideraciones Especiales
El sistema renina-angiotensina-aldosterona juega un papel importante en la hipertensión postoperatoria y disfunción renal después de cirugía de aneurisma aórtico abdominal. 4 Los inhibidores del SRAA pueden mitigar las vías de proteólisis que conducen a la degeneración medial y reducir el estrés de cizallamiento en la pared aórtica. 1
Advertencias Críticas
- Nunca utilizar amlodipino como monoterapia en pacientes post-reparación de aneurisma aórtico abdominal dado el riesgo aumentado de mortalidad. 2
- Si el paciente ya está tomando amlodipino, considerar transición gradual a IECA/ARA-II con o sin betabloqueador, monitorizando estrechamente la presión arterial durante la transición.
- En hipertensión resistente que requiere múltiples agentes, priorizar la combinación de IECA/ARA-II + betabloqueador + diurético tiazídico antes de considerar bloqueadores de canales de calcio. 1