Tratamiento del Herpes Labial
Terapia Antiviral Oral de Primera Línea
Para el herpes labial en adultos inmunocompetentes, el tratamiento de elección es valaciclovir 2 g dos veces al día durante 1 día (con 12 horas de separación entre dosis), iniciado al primer síntoma prodromático o dentro de las primeras 24 horas de aparición de las lesiones. 1
Opciones Alternativas Igualmente Efectivas
Famciclovir 1500 mg en dosis única es una alternativa altamente efectiva con la ventaja de una sola toma, reduciendo significativamente el tiempo de curación de las lesiones primarias 1, 2
Aciclovir 400 mg cinco veces al día durante 5 días es otra opción efectiva, aunque requiere dosificación más frecuente que puede reducir la adherencia 1
Momento Crítico de Inicio del Tratamiento
El inicio temprano es absolutamente esencial para la eficacia:
Los títulos virales máximos ocurren en las primeras 24 horas después de la aparición de las lesiones, por lo que el bloqueo de la replicación viral debe iniciarse lo antes posible 1
El tratamiento debe iniciarse durante la fase prodrómica (hormigueo, picazón, ardor, dolor) o dentro de las primeras 24 horas de aparición de las lesiones para lograr el máximo beneficio terapéutico 1
La eficacia disminuye significativamente cuando el tratamiento se inicia después de las primeras 24 horas o una vez que las lesiones están completamente desarrolladas 1
Terapia Supresora para Casos Frecuentes o Graves
Indicaciones para Terapia Supresora
Los pacientes con seis o más recurrencias por año están indicados para terapia supresora, que reduce la frecuencia de recurrencias en ≥75% 1
Otras indicaciones incluyen:
- Enfermedad particularmente grave, frecuente o complicada 1
- Angustia psicológica significativa por las recurrencias 1
Opciones de Terapia Supresora de Primera Línea
- Valaciclovir 500 mg una vez al día (puede aumentarse a 1000 mg una vez al día para recurrencias muy frecuentes) 1
- Famciclovir 250 mg dos veces al día 1
- Aciclovir 400 mg dos veces al día 1
Duración y Monitoreo de la Terapia Supresora
- La seguridad y eficacia del aciclovir están documentadas hasta por 6 años de uso continuo 1
- Valaciclovir y famciclovir tienen seguridad documentada por 1 año de uso continuo 1
- Después de 1 año de terapia supresora continua, considere la suspensión para evaluar la tasa de episodios recurrentes del paciente, ya que la frecuencia disminuye con el tiempo en muchos pacientes 1
Consideraciones Clínicas Importantes
Tratamientos Tópicos: Limitaciones Significativas
- Los antivirales tópicos proporcionan solo un beneficio clínico modesto y son sustancialmente menos efectivos que la terapia oral 1
- Los antivirales tópicos no son efectivos para la terapia supresora porque no pueden alcanzar el sitio de reactivación viral 1
Resistencia Antiviral
- La resistencia al aciclovir es extremadamente rara en pacientes inmunocompetentes (<0.5%) 1
- Los pacientes inmunocomprometidos tienen tasas más altas de resistencia al aciclovir (7% versus <0.5% en inmunocompetentes) 1
- Para infección por VHS resistente al aciclovir confirmada, foscarnet 40 mg/kg IV tres veces al día es el tratamiento de elección 1
Medidas Preventivas y Evitación de Desencadenantes
Los pacientes deben identificar y evitar desencadenantes personales, incluyendo:
- Exposición a luz ultravioleta: aplicar protector solar o óxido de zinc puede disminuir la probabilidad de recurrencias desencadenadas por UV 1
- Fiebre 1
- Estrés psicológico 1
- Menstruación 1
Poblaciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos
- Los episodios son típicamente más prolongados y graves, potencialmente involucrando la cavidad oral o extendiéndose a través de la cara 1
- Pueden requerir dosis más altas o duraciones de tratamiento más prolongadas 1
- Tasas de resistencia al aciclovir significativamente más altas (7% versus <0.5%) 1
Ajuste de Dosis en Insuficiencia Renal
- En pacientes ≥80 años, la función renal debe evaluarse antes de iniciar cualquier antiviral oral para permitir el ajuste de dosis apropiado y evitar la acumulación del fármaco y neurotoxicidad 1, 2
- Las recomendaciones de ajuste de dosis están disponibles según el aclaramiento de creatinina 2
Contagiosidad y Transmisión
Período Contagioso
- Los pacientes permanecen contagiosos hasta que todas las lesiones estén completamente costrosas, que es el punto final clínico estándar que indica una reducción sustancial en el riesgo de transmisión 1
- El valaciclovir iniciado dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas acorta el tiempo hasta el aclaramiento del VHS por PCR en aproximadamente 21% (media de 8.1 días con placebo versus 6.4 días con valaciclovir) 1
Recomendaciones Prácticas para Reducir la Transmisión
- Evitar cualquier contacto piel con piel con el área afectada hasta que las lesiones estén completamente costrosas 1
- No compartir toallas, utensilios, bálsamo labial u otros objetos que puedan contactar la región oral durante brotes activos 1
- Las lesiones vesiculares y ulcerativas activas son altamente contagiosas; los pacientes deben evitar el contacto directo (por ejemplo, besos) 1
Diseminación Asintomática
- El VHS-1 puede transmitirse durante períodos sin lesiones visibles, lo que significa que la diseminación asintomática representa un riesgo de transmisión incluso cuando la piel parece normal 1
- La terapia supresora reduce pero no elimina la diseminación viral asintomática 1
Errores Comunes a Evitar
- Confiar únicamente en tratamientos tópicos cuando la terapia oral es más efectiva 1
- Dosificación inadecuada, como no usar terapia de curso corto y dosis alta, que es más efectiva que los cursos tradicionales más largos 1
- Iniciar el tratamiento demasiado tarde, con la eficacia disminuyendo significativamente cuando el tratamiento se inicia después de que las lesiones se han desarrollado completamente 1
- No considerar la terapia supresora en pacientes con recurrencias frecuentes (≥6 por año) que podrían beneficiarse significativamente 1
- No discutir los desencadenantes potenciales que los pacientes deben evitar incluso mientras están en terapia supresora 1