Terapia della Fibrillazione Atriale Cronica
Strategia Iniziale Raccomandata
Per la maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale cronica, il controllo della frequenza combinato con anticoagulazione cronica rappresenta la strategia iniziale raccomandata, poiché è equivalente al controllo del ritmo per mortalità ed eventi cardiovascolari, ma causa meno ospedalizzazioni ed effetti avversi da farmaci. 1, 2
I grandi trial randomizzati (AFFIRM, RACE, PIAF, STAF, HOT CAFÉ) hanno dimostrato che il controllo del ritmo non riduce la mortalità né l'ictus rispetto al controllo della frequenza con anticoagulazione. 1, 3
Anticoagulazione: Pilastro Fondamentale
Valutazione del Rischio Tromboembolico
Calcolare immediatamente il punteggio CHA₂DS₂-VASc per ogni paziente: scompenso cardiaco (1 punto), ipertensione (1 punto), età ≥75 anni (2 punti), diabete (1 punto), ictus/TIA pregresso (2 punti), malattia vascolare (1 punto), età 65-74 anni (1 punto), sesso femminile (1 punto). 2
Iniziare anticoagulazione orale per tutti i pazienti con punteggio CHA₂DS₂-VASc ≥2 (uomini) o ≥3 (donne). 2
Scelta dell'Anticoagulante
Prescrivere anticoagulanti orali diretti (DOACs: apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) come terapia di prima linea rispetto al warfarin, eccetto nei pazienti con valvole cardiache meccaniche o stenosi mitralica moderata-severa. 2
I DOACs offrono un rischio inferiore di emorragia intracranica e farmacocinetica più prevedibile rispetto al warfarin. 2, 4
Se si utilizza warfarin, mantenere un INR target di 2,0-3,0 con monitoraggio settimanale durante l'inizio e mensile una volta stabilizzato. 1, 2
Principio Critico sull'Anticoagulazione
L'anticoagulazione deve essere continuata indefinitamente nei pazienti ad alto rischio indipendentemente dalla strategia ritmica scelta, poiché il 70% degli ictus si verifica quando l'anticoagulazione viene interrotta o l'INR è subterapeutico (<2,0), anche nei pazienti ritenuti in ritmo sinusale. 1, 5
Nel trial AFFIRM, il 72% dei pazienti che hanno subito un ictus ischemico aveva interrotto l'anticoagulazione o aveva un INR <2,0. 1
Controllo della Frequenza: Implementazione Pratica
Pazienti con Frazione di Eiezione Preservata (FEVS >40%)
Utilizzare beta-bloccanti (metoprololo, atenololo, bisoprololo, carvedilolo) o calcio-antagonisti non-diidropiridinici (diltiazem, verapamil) come agenti di prima linea. 1, 2
Puntare inizialmente a una frequenza cardiaca a riposo <110 bpm (controllo permissivo); perseguire un controllo più rigoroso (<80 bpm) solo se i sintomi persistono nonostante il controllo permissivo. 2
Diltiazem: 60-120 mg per via orale tre volte al giorno (120-360 mg in formulazione a rilascio prolungato). 2
Verapamil: 40-120 mg per via orale tre volte al giorno (120-480 mg in formulazione a rilascio prolungato). 2
Pazienti con Frazione di Eiezione Ridotta (FEVS ≤40%) o Scompenso Cardiaco
Limitare la terapia a beta-bloccanti (bisoprololo, carvedilolo, metoprololo a lunga durata d'azione) e/o digossina; evitare diltiazem e verapamil a causa degli effetti inotropi negativi. 1, 2
Errore critico: la digossina da sola è inefficace per il controllo della frequenza nella fibrillazione atriale parossistica, specialmente durante l'esercizio o l'aumento del tono simpatico. 2
Terapia di Combinazione
Se la monoterapia fallisce, combinare la digossina con un beta-bloccante o un calcio-antagonista, monitorando attentamente la bradicardia. 1, 2
La terapia combinata fornisce un controllo superiore sia a riposo che durante l'esercizio rispetto a ciascun farmaco da solo. 1
Popolazioni Speciali
- Nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva o broncospasmo attivo, preferire i calcio-antagonisti non-diidropiridinici ed evitare i beta-bloccanti. 2
Controllo del Ritmo: Indicazioni Specifiche
Quando Considerare il Controllo del Ritmo
Il controllo del ritmo è appropriato per:
Pazienti con instabilità emodinamica (ipotensione, scompenso cardiaco acuto, angina persistente) che richiedono cardioversione elettrica immediata senza attendere l'anticoagulazione. 2, 3
Pazienti sintomatici nonostante un adeguato controllo della frequenza (punteggio EHRA >2). 2, 3
Pazienti più giovani con fibrillazione atriale parossistica e malattia strutturale minima. 1, 3
Pazienti con cardiomiopatia indotta dalla tachicardia (scompenso cardiaco di nuova insorgenza con risposta ventricolare rapida). 2
Limitazioni del Controllo del Ritmo
Nonostante la terapia aggressiva per il controllo del ritmo, solo il 63% dei pazienti nel gruppo controllo del ritmo del trial AFFIRM ha mantenuto il ritmo sinusale a 5 anni, rispetto al 35% nel gruppo controllo della frequenza. 5
La strategia di controllo del ritmo ha prodotto significativamente più ospedalizzazioni (p<0,001) e più effetti avversi da farmaci antiaritmici. 5
Protocollo di Cardioversione
Per la fibrillazione atriale che dura >48 ore (o di durata sconosciuta), fornire anticoagulazione terapeutica per almeno 3 settimane prima della cardioversione elettiva e continuare per un minimo di 4 settimane dopo la procedura. 1, 2
In alternativa, eseguire un'ecocardiografia transesofagea per escludere un trombo atriale sinistro; se negativa, procedere con la cardioversione dopo aver iniziato l'eparina. 2
Selezione dei Farmaci Antiaritmici (Basata sulla Struttura Cardiaca e FEVS)
Nessuna Cardiopatia Strutturale (FEVS Normale, Nessuna Coronaropatia, Nessuna Ipertrofia VS)
Agenti di prima linea: flecainide, propafenone o sotalolo. 2, 7
L'inizio ambulatoriale è accettabile quando il paziente tollera il farmaco in un ambiente supervisionato. 2
Coronaropatia con FEVS >35%
- Il sotalolo è preferito; richiede ospedalizzazione con monitoraggio ECG continuo per ≥3 giorni, dose aggiustata alla funzione renale. 2
Scompenso Cardiaco o FEVS ≤40%
L'amiodarone o il dofetilide sono le uniche opzioni sicure perché altri agenti comportano un alto rischio proaritmico. 2
L'amiodarone è riservato all'uso di seconda o terza linea a causa del rischio più elevato di tossicità extracardiaca rispetto ad altri agenti antiaritmici. 3
Fibrillazione Atriale Permanente: Gestione Specifica
Quando paziente e medico concordano che non verranno effettuati ulteriori tentativi di ripristino del ritmo, concentrarsi esclusivamente sul controllo della frequenza e sull'anticoagulazione; gli interventi di controllo del ritmo vengono omessi. 2, 3
Puntare a una frequenza cardiaca a riposo <110 bpm (controllo permissivo); adottare un controllo più rigoroso solo se i sintomi persistono. 2
Se il controllo farmacologico massimale della frequenza fallisce, considerare l'ablazione del nodo atrioventricolare con impianto di pacemaker. 2
Nei pazienti con fibrillazione atriale permanente gravemente sintomatici con ospedalizzazione per scompenso cardiaco, l'ablazione del nodo AV combinata con la terapia di resincronizzazione cardiaca è ragionevole. 2
Ablazione con Catetere
- L'ablazione con catetere è raccomandata come terapia di seconda linea dopo il fallimento dei farmaci antiaritmici nella fibrillazione atriale persistente, o come opzione di prima linea in pazienti selezionati con fibrillazione atriale parossistica. 2
Gestione delle Comorbidità e dei Fattori di Rischio
- Gestire aggressivamente i fattori di rischio modificabili per prevenire la recidiva e la progressione della fibrillazione atriale: 2
- Ipertensione: mirare a una pressione arteriosa <140/90 mmHg (più rigorosa se tollerata). 2
- Obesità: ottenere una perdita di peso corporeo ≥10% per ridurre il carico di fibrillazione atriale. 2
- Apnea ostruttiva del sonno: prescrivere la terapia con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP). 2
- Diabete: ottimizzare il controllo glicemico. 2
- Alcol: ridurre o eliminare l'assunzione. 2
- Attività fisica: incoraggiare l'esercizio regolare di intensità moderata. 2
Errori Comuni da Evitare
Non interrompere l'anticoagulazione nei pazienti gestiti con controllo del ritmo solo perché si osserva il ritmo sinusale; le recidive silenti sono frequenti. 2, 3
Nel trial AFFIRM, il 75% degli eventi tromboembolici nel gruppo controllo del ritmo si è verificato in pazienti che si riteneva fossero in ritmo sinusale. 1
Non combinare beta-bloccanti con diltiazem o verapamil se non sotto supervisione specialistica con monitoraggio ECG ambulatoriale per bradicardia. 2
Non eseguire l'ablazione con catetere senza un precedente tentativo di terapia medica, eccetto in pazienti selezionati con fibrillazione atriale parossistica o scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta. 2
Evitare l'uso di agenti antiaritmici di classe I (flecainide, propafenone) nei pazienti con cardiopatia strutturale, coronaropatia o ipertrofia ventricolare sinistra significativa a causa dell'aumentato rischio proaritmico. 3, 7
Monitoraggio e Follow-up
Rivalutare la terapia periodicamente e valutare nuovi fattori di rischio modificabili. 2
Rivalutare il punteggio CHA₂DS₂-VASc a 6 mesi dopo la presentazione iniziale e almeno annualmente in seguito per guidare le decisioni sull'anticoagulazione in corso. 2
Per i pazienti in terapia con warfarin, monitorare l'INR settimanalmente durante l'inizio e mensilmente una volta stabilizzato. 1, 2
Per i pazienti che utilizzano DOACs, valutare la funzione renale almeno annualmente e più frequentemente se clinicamente indicato. 2