What dose of intravenous sodium bicarbonate should be given to a 70‑kg adult with severe metabolic acidosis (arterial pH < 7.1, bicarbonate < 10 mmol/L) and how should repeat dosing and monitoring be performed?

Cálculo y Administración de Bicarbonato de Sodio en Acidosis Metabólica Severa

Dosis Inicial Recomendada

Para un adulto de 70 kg con acidosis metabólica severa (pH < 7.1, bicarbonato < 10 mmol/L), administre 1-2 mEq/kg IV (70-140 mEq o 70-140 mL de solución al 8.4%) como bolo lento durante varios minutos. 1, 2

Cálculo Específico por Nivel de pH

• pH < 6.9: Administre 100 mmol de bicarbonato de sodio en 400 mL de agua estéril a 200 mL/hora 3, 4, 1
• pH 6.9-7.0: Administre 50 mmol de bicarbonato de sodio en 200 mL de agua estéril a 200 mL/hora 3, 4, 1
• pH ≥ 7.0: El bicarbonato generalmente NO es necesario 3, 1

Dosis Estándar para Adultos

La dosis inicial típica es 50-100 mEq (50-100 mL de solución al 8.4%) administrada lentamente durante varios minutos 4, 2. Para un paciente de 70 kg, esto equivale aproximadamente a 1-1.5 mEq/kg 1, 2.

Protocolo de Administración y Monitoreo

Antes de Administrar Bicarbonato

CRÍTICO: Asegure ventilación efectiva ANTES de dar bicarbonato, ya que produce CO₂ que debe eliminarse para prevenir acidosis intracelular paradójica. 4, 1

• Verifique que el paciente tenga ventilación mecánica adecuada o ventilación espontánea suficiente 4
• NO administre bicarbonato si la acidosis es principalmente respiratoria sin ventilación adecuada 4
• Obtenga gasometría arterial, electrolitos séricos (sodio, potasio, calcio ionizado), y lactato 4, 1

Técnica de Administración

• Administre como bolo IV lento durante varios minutos, NO como bolo rápido 4, 2
• Enjuague la línea IV con solución salina normal antes y después para prevenir inactivación de catecolaminas administradas simultáneamente 4
• NUNCA mezcle bicarbonato con soluciones que contengan calcio o aminas vasoactivas (norepinefrina, dobutamina) 4, 1

Monitoreo Durante la Terapia

Obtenga gasometría arterial y electrolitos séricos cada 2-4 horas durante la terapia activa con bicarbonato: 4, 1

• pH arterial y PaCO₂: Para evaluar respuesta y prevenir alcalosis excesiva 4, 1
• Sodio sérico: Suspenda si excede 150-155 mEq/L 4
• Potasio sérico: La alcalinización causa desplazamiento intracelular y puede precipitar hipocalemia severa que requiere reposición 4, 1
• Calcio ionizado: Dosis grandes pueden causar hipocalcemia que afecta la contractilidad cardíaca 4
• Brecha aniónica y lactato: Para monitorear resolución de la acidosis subyacente 1

Dosificación Repetida

Criterios para Dosis Adicionales

Las dosis repetidas deben guiarse por gasometría arterial, NO empíricamente. 4, 2

• Repita 50 mEq (50 mL de solución al 8.4%) cada 5-10 minutos según indicación de pH arterial en paro cardíaco 2
• En acidosis metabólica no urgente, la dosis total durante 4-8 horas es aproximadamente 2-5 mEq/kg dependiendo de la severidad 2, 5

Meta de Tratamiento

El objetivo es pH 7.2-7.3, NO normalización completa. 4, 6

• Evite pH > 7.50-7.55 para prevenir alcalosis iatrogénica 4
• Evite sodio sérico > 150-155 mEq/L 4
• Continue hasta que bicarbonato sérico alcance ≥18-22 mEq/L o pH > 7.2 3, 1

Indicaciones Específicas y Contraindicaciones

INDICACIONES para Bicarbonato

El bicarbonato está indicado en estas situaciones específicas: 4, 7, 1

1. Acidosis metabólica severa con pH < 7.1 Y déficit de base < -10 después de optimizar ventilación 4, 7
2. Cetoacidosis diabética con pH < 6.9 3, 1
3. Hiperkalemia potencialmente mortal (medida temporaria mientras se inicia terapia definitiva) 4, 1
4. Sobredosis de antidepresivos tricíclicos o bloqueadores de canales de sodio con QRS > 120 ms 4, 1
5. Paro cardíaco después de que la primera dosis de epinefrina falla Y hay acidosis severa documentada 4, 2

CONTRAINDICACIONES / Situaciones para EVITAR Bicarbonato

NO administre bicarbonato en estas situaciones: 3, 4, 1

• Acidemia láctica inducida por hipoperfusión con pH ≥ 7.15 (dos ensayos controlados aleatorizados mostraron ausencia de beneficio hemodinámico y daño potencial) 3, 4
• Acidosis relacionada con sepsis cuando pH ≥ 7.15 (evidencia de alta calidad muestra ausencia de beneficio) 3, 4
• Acidosis respiratoria predominante sin ventilación adecuada (puede precipitar acidosis intracelular paradójica) 4
• Cetoacidosis diabética con pH ≥ 7.0 (la terapia con insulina sola resuelve la acidosis) 3, 1

Efectos Adversos Críticos y Prevención

Complicaciones Principales

El bicarbonato puede causar múltiples complicaciones que requieren monitoreo estrecho: 4, 1, 5

1. Hipernatremia e hiperosmolaridad: Monitoree sodio cada 2-4 horas, suspenda si > 150-155 mEq/L 4, 1
2. Hipocalemia: La alcalinización desplaza potasio intracelularmente; reponga según necesidad 4, 1
3. Hipocalcemia ionizada: Especialmente con dosis > 50-100 mEq; puede empeorar función cardíaca 4, 5
4. Acidosis intracelular paradójica: Si ventilación inadecuada para eliminar CO₂ producido 4, 1
5. Sobrecarga de sodio y líquidos: Especialmente en pacientes con disfunción cardíaca o renal 7, 5
6. Alcalosis de rebote: Evite corrección completa en las primeras 24 horas 2, 8

Precauciones Especiales

• La tasa máxima de reducción de osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg/hora para prevenir edema cerebral 7
• En pacientes pediátricos < 2 años, use SOLO concentración de 0.5 mEq/mL (4.2%), diluyendo la solución al 8.4% 1:1 con solución salina normal 4, 1
• Monitoree signos de sobrecarga de líquidos, especialmente en pacientes con disfunción cardíaca o renal 7

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Evaluar Tipo de Acidosis

• ¿Es acidosis metabólica (no respiratoria)? → Si NO, trate con ventilación 4
• ¿pH < 7.1 Y bicarbonato < 10 mmol/L? → Si NO, probablemente no necesita bicarbonato 4, 1

Paso 2: Optimizar Ventilación PRIMERO

• Asegure ventilación mecánica o espontánea adecuada ANTES de dar bicarbonato 4, 1
• Si ventilación inadecuada, intubar ANTES de bicarbonato 4

Paso 3: Tratar Causa Subyacente

• El mejor tratamiento para acidosis metabólica es corregir la causa subyacente y restaurar perfusión tisular adecuada 4, 6
• Bicarbonato es medida temporaria mientras se trata la enfermedad causal 4

Paso 4: Decidir sobre Bicarbonato

• Si pH ≥ 7.15 en sepsis/acidosis láctica: NO dar bicarbonato 3, 4
• Si pH < 7.1: Bicarbonato está indicado después de optimizar ventilación 4, 7, 1
• Si cetoacidosis diabética con pH < 6.9: Bicarbonato está indicado 3, 1

Paso 5: Administrar y Monitorear

• Dosis inicial: 1-2 mEq/kg IV lento (70-140 mEq para paciente de 70 kg) 1, 2
• Gasometría y electrolitos cada 2-4 horas 4, 1
• Meta: pH 7.2-7.3, NO normalización completa 4, 6

Trampa Común: Uso en Acidosis Láctica por Sepsis

La trampa más común es administrar bicarbonato en acidosis láctica relacionada con sepsis cuando pH ≥ 7.15. Dos ensayos controlados aleatorizados demostraron que esto NO mejora variables hemodinámicas ni requerimientos de vasopresores, y puede causar sobrecarga de sodio/líquidos, aumento de lactato, aumento de PaCO₂, y disminución de calcio ionizado 3, 4. En sepsis, enfóquese en reanimación con líquidos, vasopresores, y control de foco infeccioso en lugar de bicarbonato cuando pH ≥ 7.15. 3, 4