Tratamiento Hormonal del Climaterio

Recomendación Principal

Para mujeres menopáusicas con síntomas vasomotores moderados a severos, atrofia genitourinaria o riesgo de osteoporosis y sin contraindicaciones, la terapia hormonal debe iniciarse con estradiol transdérmico 50 μg dos veces por semana; las mujeres con útero intacto requieren progesterona micronizada 200 mg oral nocturna durante 12–14 días cada ciclo de 28 días, mientras que las histerectomizadas pueden usar estrógeno solo. 1, 2

Indicaciones para Iniciar Terapia Hormonal

La terapia hormonal está indicada exclusivamente para el manejo de síntomas menopáusicos, no para prevención de enfermedades crónicas:

Síntomas vasomotores moderados a severos (sofocos, sudores nocturnos) que reducen la calidad de vida 1, 3
Síndrome genitourinario de la menopausia (sequedad vaginal, dispareunia, atrofia vulvovaginal) 1, 4
Mujeres con menopausia quirúrgica o insuficiencia ovárica prematura antes de los 45 años (para prevenir consecuencias cardiovasculares y óseas a largo plazo) 1

La terapia hormonal NO debe iniciarse para prevención primaria de osteoporosis, enfermedad cardiovascular o demencia—el USPSTF asigna una recomendación Grado D (recomienda en contra) debido a que los daños superan los beneficios en mujeres asintomáticas. 1, 5

Contraindicaciones Absolutas

Antes de prescribir, debe descartarse:

Cáncer de mama actual o previo 1, 6, 7
Neoplasia dependiente de estrógenos conocida o sospechada (cáncer endometrial, cáncer ovárico seroso de bajo grado, tumores de células de la granulosa) 6
Enfermedad hepática activa 1, 6, 7
Enfermedad cardiovascular establecida (infarto de miocardio previo, enfermedad coronaria) 1, 7
Evento tromboembólico venoso previo o embolia pulmonar 1, 6, 7
Accidente cerebrovascular previo 1, 6, 7
Síndrome antifosfolípido o anticuerpos antifosfolípidos positivos 1, 6
Trastornos trombofílicos conocidos 1, 7
Sangrado vaginal anormal no diagnosticado 1, 2

Regímenes Recomendados

Para Mujeres con Útero Intacto

Régimen de primera línea:

Estradiol transdérmico 50 μg en parche, aplicado dos veces por semana (continuamente) 1, 4
MÁS progesterona micronizada 200 mg oral al acostarse durante 12–14 días cada ciclo de 28 días (días 15–28) 1, 2

Justificación:

El estradiol transdérmico evita el metabolismo hepático de primer paso, eliminando el aumento del 28–39% en riesgo de accidente cerebrovascular y el aumento de 2–4 veces en tromboembolismo venoso observado con estrógeno oral 1
La progesterona micronizada es preferida sobre progestinas sintéticas porque ofrece protección endometrial equivalente con mejor perfil de seguridad mamaria 1, 4
El estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de cáncer endometrial 10–30 veces después de 5 años; agregar progesterona reduce este riesgo en aproximadamente 90% 1, 2
La progesterona debe administrarse al menos 12 días por ciclo—duraciones menores a 10 días aumentan el riesgo de cáncer endometrial 1.8 veces 1

Régimen alternativo continuo:

Estradiol transdérmico 50 μg dos veces por semana MÁS progesterona micronizada 100–200 mg oral diariamente (sin interrupción) 1
Este régimen elimina el sangrado por deprivación pero requiere dosis diarias de progesterona 1

Para Mujeres Histerectomizadas

Régimen recomendado:

Estradiol transdérmico 50 μg en parche, aplicado dos veces por semana (continuamente), SIN progesterona 1, 2, 4

Justificación:

Las mujeres sin útero no requieren progesterona porque no hay endometrio que proteger 1, 2
La terapia con estrógeno solo NO aumenta el riesgo de cáncer de mama y puede ser protectora (RR ≈ 0.80) 1, 4
El estrógeno solo reduce los síntomas vasomotores en aproximadamente 75% 1

Ventana de Oportunidad: Edad y Momento de Inicio

El perfil riesgo-beneficio más favorable ocurre en mujeres:

Menores de 60 años O dentro de 10 años del inicio de la menopausia 1, 8, 5, 4
En este grupo, los beneficios sintomáticos superan los riesgos cardiovasculares y oncológicos modestos 1, 5

Para mujeres ≥60 años o >10 años después de la menopausia:

El perfil riesgo-beneficio es menos favorable debido al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular, eventos cardiovasculares y demencia 1, 8
La AHA/ASA asigna una recomendación Clase III (daño) para terapia hormonal oral que contiene estrógeno en mujeres ≥60 años debido al exceso de riesgo de accidente cerebrovascular 8
Iniciar terapia hormonal después de los 65 años está explícitamente contraindicado para prevención de enfermedades crónicas debido al aumento de morbilidad y mortalidad 1, 8

Evaluación Basal Requerida

Antes de iniciar terapia hormonal:

Confirmar ausencia de todas las contraindicaciones absolutas listadas arriba 1, 6, 7
Medir presión arterial (la hipertensión amplifica el riesgo de accidente cerebrovascular) 1
Confirmar estado no embarazada (la terapia hormonal es Categoría X en embarazo) 1
Evaluar riesgo cardiovascular basal (edad, tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipidemia) 1, 5
Mamografía según guías estándar (la terapia hormonal aumenta la densidad mamográfica y puede reducir la sensibilidad) 1
En mujeres con útero intacto y sangrado vaginal anormal: realizar muestreo endometrial para descartar malignidad antes de iniciar terapia 2, 7

No se requiere medición rutinaria de niveles hormonales (estradiol, FSH)—el manejo se guía por síntomas clínicos. 1

Cronograma de Seguimiento y Monitoreo

Visita inicial de seguimiento (6–12 semanas):

Evaluar control de síntomas y tolerabilidad 1
Medir presión arterial (la terapia hormonal puede elevar valores sistólicos/diastólicos) 1
Ajustar dosis si los síntomas persisten 1

Revisiones anuales obligatorias:

Evaluar adherencia a la medicación y carga sintomática continua 1, 8, 4
Medir presión arterial 1
Evaluar aparición de nuevas contraindicaciones 1, 8
Intentar reducción de dosis o discontinuación una vez que los síntomas estén controlados 1, 2, 5
Mamografía según guías de detección estándar 1
En mujeres con útero intacto: evaluar cualquier sangrado vaginal anormal (puede indicar hiperplasia endometrial a pesar de la protección con progesterona) 1, 2

No se requieren pruebas de laboratorio rutinarias (niveles de estradiol, FSH, pruebas de función hepática) a menos que estén indicadas por síntomas específicos. 1

Duración de la Terapia

Principio fundamental:

Usar la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto necesario para controlar los síntomas 1, 2, 5, 7, 4
Reevaluar la necesidad cada 3–6 meses inicialmente, luego anualmente 1, 2

Duración típica para síntomas de menopausia natural:

2–5 años para la mayoría de las mujeres 1
Intentar discontinuación o reducción gradual una vez que los síntomas se resuelvan 1, 2, 5

Para menopausia quirúrgica o insuficiencia ovárica prematura (<45 años):

Continuar al menos hasta la edad promedio de menopausia natural (~51 años), luego reevaluar 1
Estas mujeres requieren duración sustancialmente más larga para prevenir consecuencias cardiovasculares y óseas 1

Consideraciones de riesgo relacionadas con la duración:

El riesgo de cáncer de mama con terapia combinada estrógeno-progesterona NO se vuelve aparente hasta después de 4–5 años de uso continuo 1, 4
Los riesgos de accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso emergen dentro de los primeros 1–2 años con estrógeno oral (estos riesgos NO se observan con la vía transdérmica) 1

Continuación Después de los 65 Años

A los 65 años, se debe:

Reevaluar la necesidad e intentar la discontinuación 8
Si los síntomas vasomotores severos persisten, reducir a la dosis efectiva más baja posible 8
Preferir fuertemente estradiol transdérmico sobre formulaciones orales (para minimizar el riesgo de accidente cerebrovascular) 8
Realizar revisión clínica anual enfocándose en adherencia, carga sintomática y aparición de nuevas contraindicaciones 8

Perfil de riesgo después de los 65 años:

Por cada 10,000 mujeres que continúan terapia combinada estrógeno-progesterona durante 1 año: 8 accidentes cerebrovasculares adicionales, 8 embolias pulmonares adicionales, 8 cánceres de mama invasivos adicionales, 7 eventos coronarios adicionales 1, 8
El estudio Women's Health Initiative Memory mostró que mujeres de 65–79 años tuvieron riesgo significativamente aumentado de demencia con estrógeno-progestina combinado (HR 2.05) 8

Las mujeres que continúan terapia hormonal después de los 65 años deben entender que están aceptando riesgos absolutos aumentados de accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso y potencialmente demencia a cambio de alivio sintomático. 8

Perfil de Riesgo-Beneficio (por 10,000 mujeres-año)

Para terapia combinada estrógeno-progesterona:

Resultado	Casos Adicionales/Reducidos
Cánceres de mama invasivos	+8
Accidentes cerebrovasculares	+8
Embolias pulmonares	+8
Eventos coronarios	+7
Cánceres colorrectales	–6
Fracturas de cadera	–5
Reducción de síntomas vasomotores	≈75%

1, 5, 4

Para terapia con estrógeno solo (mujeres histerectomizadas):

Sin aumento en riesgo de cáncer de mama (puede ser protector, RR ≈ 0.80) 1, 4
Reducción de ≈75% en frecuencia de síntomas vasomotores 1
Reducción de ≈5 fracturas de cadera por 10,000 mujeres-año 1
+8 accidentes cerebrovasculares adicionales (con estrógeno oral; NO con transdérmico) 1

Alternativas No Hormonales

Para síntomas vasomotor cuando la terapia hormonal está contraindicada o no es preferida:

Paroxetina mesilato dosis baja (única medicación no hormonal aprobada por FDA para síntomas vasomotores) 4
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) o venlafaxina 9, 3
Gabapentina 9, 3
Terapia cognitivo-conductual o hipnosis clínica 1, 9

Para síndrome genitourinario de la menopausia:

Estrógeno vaginal de dosis baja (anillos, supositorios o cremas)—mejora la severidad de síntomas genitourinarios en 60–80% con absorción sistémica mínima 1, 4
Ospemifeno (único tratamiento no hormonal aprobado por FDA para dispareunia debido a atrofia menopáusica) 9, 4
Humectantes y lubricantes vaginales (reducción de síntomas hasta 50%) 1, 9

El estrógeno vaginal de dosis baja puede usarse concurrentemente con terapia hormonal sistémica si los síntomas genitourinarios persisten a pesar de dosis sistémicas adecuadas. 1

Señales de Advertencia de Emergencia

Buscar atención de emergencia inmediata por:

Dolor torácico súbito o dificultad respiratoria severa (posible embolia pulmonar) 1
Déficits neurológicos agudos: cefalea severa, cambios visuales, dificultad para hablar, debilidad (posible accidente cerebrovascular) 1
Dolor, hinchazón, calor o enrojecimiento en pierna (posible trombosis venosa profunda) 1

Contactar al proveedor dentro de 24 horas por:

Sangrado vaginal abundante 1
Nuevo bulto mamario 1

Errores Comunes a Evitar

Nunca prescribir estrógeno solo a mujeres con útero intacto—esto aumenta dramáticamente el riesgo de cáncer endometrial 1, 2, 7
No iniciar terapia hormonal únicamente para prevención de osteoporosis o enfermedad cardiovascular en mujeres asintomáticas—esto está explícitamente contraindicado (USPSTF Grado D) 1, 5, 7
No prescribir estrógeno oral a mujeres obesas (IMC ≥30)—el metabolismo hepático de primer paso eleva los factores de coagulación; usar estradiol transdérmico en su lugar 1
No continuar terapia hormonal más allá de las necesidades de manejo de síntomas—el riesgo de cáncer de mama aumenta con la duración más allá de 5 años 1, 4
No usar hormonas bioidénticas compuestas personalizadas—carecen de datos que respalden su seguridad y eficacia; preferir terapia hormonal aprobada por FDA 1, 4
No asumir que todas las formulaciones de estrógeno tienen igual riesgo de cáncer de mama—el componente y tipo de progestina importa significativamente 1

Medidas de Estilo de Vida para Mitigar Riesgos

Cesación del tabaquismo (más impactante para reducir accidente cerebrovascular e infarto de miocardio) 1
Mantener presión arterial <130/80 mmHg, controlar colesterol y diabetes, lograr peso saludable 1
Limitar alcohol a ≤1 bebida por día (para reducir riesgo de cáncer de mama) 1
Ejercicio con carga de peso ≥30 minutos la mayoría de los días (para salud ósea) 1
Suplementación con calcio (1,000–1,300 mg/día) y vitamina D (800–1,000 UI/día) 1

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