Anticoagulación en Cetoacidosis Diabética
Recomendación Principal
Los pacientes con cetoacidosis diabética deben recibir profilaxis estándar de tromboembolismo venoso (TEV) con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada subcutánea, no anticoagulación terapéutica, a menos que exista una indicación independiente para anticoagulación plena como trombosis venosa profunda confirmada o embolia pulmonar.
Justificación del Riesgo Trombótico
La cetoacidosis diabética representa un estado de hipercoagulabilidad significativo que aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso, incluyendo casos fatales de embolia pulmonar documentados en pacientes sin otros factores de riesgo tradicionales 1.
En una serie de siete casos fatales de embolia pulmonar en pacientes con cetoacidosis diabética, cuatro pacientes no tenían diagnóstico previo de diabetes y ninguno presentaba factores de riesgo clásicos como cirugía reciente, trauma, viajes prolongados o antecedentes familiares de TEV 1.
La cetoacidosis diabética debe considerarse un factor de riesgo frecuentemente no reconocido para tromboembolismo venoso, particularmente en el contexto forense donde puede ser la etiología subyacente de eventos tromboembólicos 1.
Estrategia de Profilaxis Recomendada
Administrar profilaxis farmacológica estándar de TEV con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 40 mg subcutánea cada 24 horas) o heparina no fraccionada (5,000 unidades subcutáneas cada 8-12 horas) en todos los pacientes hospitalizados con cetoacidosis diabética 2, 3.
La profilaxis debe iniciarse al momento del ingreso hospitalario y continuarse durante toda la estancia intrahospitalaria mientras persistan los factores de riesgo 3, 4.
No se recomienda anticoagulación terapéutica de rutina en ausencia de tromboembolismo venoso documentado, ya que las guías de manejo de cetoacidosis diabética no incluyen anticoagulación terapéutica como parte del tratamiento estándar 5, 6, 7, 8.
Indicaciones para Anticoagulación Terapéutica
Cuando SÍ Anticoagular a Dosis Terapéuticas
Trombosis venosa profunda confirmada por ultrasonido dúplex: iniciar anticoagulante oral directo (apixabán o rivaroxabán) inmediatamente tras la confirmación diagnóstica 2, 3, 4.
Embolia pulmonar confirmada: iniciar anticoagulación terapéutica inmediata con heparina no fraccionada en bolo (80 UI/kg IV seguido de infusión continua de 18 UI/kg/hora) si hay inestabilidad hemodinámica, o anticoagulante oral directo si el paciente está hemodinámicamente estable 2, 3.
Síndrome antifosfolípido confirmado con evento trombótico: utilizar warfarina con INR objetivo de 2.5 (rango 2.0-3.0) en lugar de anticoagulantes orales directos 2, 4, 9.
Cuando NO Anticoagular a Dosis Terapéuticas
Cetoacidosis diabética sin tromboembolismo venoso documentado: utilizar únicamente profilaxis estándar 3, 4.
Sospecha clínica de TEV sin confirmación por imagen: no iniciar anticoagulación terapéutica hasta obtener confirmación diagnóstica con ultrasonido dúplex o angiografía por tomografía computarizada 3, 4.
Consideraciones Especiales en Cetoacidosis Diabética
Insuficiencia renal aguda: si el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min, utilizar heparina no fraccionada en lugar de heparina de bajo peso molecular para profilaxis, ya que esta última se acumula y aumenta el riesgo de sangrado 4.
Alteraciones electrolíticas severas: corregir la hipopotasemia (potasio sérico <3.3 mEq/L) antes de iniciar cualquier anticoagulación, ya que la hipopotasemia aumenta el riesgo de arritmias y complicaciones hemorrágicas 5, 6, 7.
Acidosis metabólica severa (pH <7.0): estabilizar el estado ácido-base antes de considerar anticoagulación terapéutica si está indicada, aunque la profilaxis estándar puede administrarse de forma segura 5, 6, 7.
Errores Críticos a Evitar
No administrar anticoagulación terapéutica empírica en pacientes con cetoacidosis diabética sin tromboembolismo venoso confirmado, ya que el riesgo de sangrado supera el beneficio potencial 3, 4.
No utilizar heparina de bajo peso molecular en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL/min debido al riesgo de acumulación y sangrado mayor 4.
No omitir la profilaxis de TEV en pacientes hospitalizados con cetoacidosis diabética, ya que el estado de hipercoagulabilidad aumenta significativamente el riesgo de eventos tromboembólicos 1.
No prescribir anticoagulantes orales directos en pacientes con síndrome antifosfolípido confirmado, ya que aumentan el riesgo de trombosis recurrente; utilizar warfarina con INR objetivo de 2.5 2, 4, 9.