Tratamiento de Tuberculosis Pulmonar Activa
Recomendación Principal
Para un paciente con tuberculosis pulmonar activa sin resistencia conocida a fármacos, se debe administrar un régimen de 6 meses que consiste en isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante los primeros 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina durante 4 meses adicionales. 1, 2
Fase Intensiva (Primeros 2 Meses)
- Administrar diariamente: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol 1
- El etambutol se incluye inicialmente hasta obtener resultados de susceptibilidad, a menos que la resistencia primaria a isoniazida sea <4% en la comunidad, el paciente no tenga tratamiento previo, no provenga de país con alta prevalencia de resistencia, y no tenga exposición conocida a caso resistente 3
- Todas las dosis de la fase intensiva deben administrarse dentro de 3 meses 1
Fase de Continuación (Siguientes 4 Meses)
- Administrar diariamente: isoniazida y rifampicina 1
- La dosificación diaria es preferida sobre regímenes intermitentes 1, 4
- Si se usa terapia intermitente, tres veces por semana es aceptable (evidencia de certeza moderada), pero nunca una vez por semana 1
- Todas las dosis de continuación deben completarse dentro de 6 meses, de modo que el régimen completo se termine en 9 meses 1
Terapia Directamente Observada (TDO)
- La TDO está fuertemente recomendada para todos los pacientes con TB para asegurar adherencia y prevenir resistencia a fármacos 1, 5, 4
- Implementar intervenciones de adherencia incluyendo monitoreo digital, apoyo material y apoyo psicológico 5
Manejo de Interrupciones del Tratamiento
- Si la interrupción es <14 días durante fase intensiva: Continuar tratamiento hasta completar número total de dosis planeadas (dentro de 3 meses) 1
- Si la interrupción es ≥14 días durante fase intensiva: Reiniciar tratamiento desde el principio 1
- Si la interrupción ocurre durante fase de continuación con ≥80% de dosis completadas y esputo inicial AFB negativo: Continuar terapia hasta completar todas las dosis 1
- Si la interrupción ocurre durante fase de continuación con <80% de dosis completadas y lapso ≥3 meses: Reiniciar terapia desde el principio 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Realizar cultivos de esputo mensualmente hasta conversión, luego con menor frecuencia 1
- Efectuar pruebas de susceptibilidad a fármacos en el primer aislado de todos los pacientes 1
- Evaluación clínica regular para mejoría de síntomas 1
Consideraciones Especiales para Personas Viviendo con VIH
- El mismo régimen de 6 meses es aplicable para personas con y sin infección por VIH 3, 4
- Es críticamente importante evaluar la respuesta clínica y bacteriológica en pacientes VIH-positivos 3
- Si hay evidencia de respuesta lenta o subóptima, la terapia debe prolongarse según cada caso 3
- Iniciar terapia antirretroviral dentro de 8 semanas del inicio del tratamiento de TB, con énfasis en monitoreo para recaída 4
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca agregar un solo fármaco a un régimen que está fallando, ya que esto conduce a resistencia adquirida 1
- No usar estreptomicina u otros inyectables en TB resistente a isoniazida cuando rifampicina es susceptible 5
- No usar kanamicina o capreomicina en tratamiento de TB MDR/RR, ya que estos agentes inyectables no están recomendados en guías actuales 5
- La adherencia al régimen completo es crítica para prevenir recaída y desarrollo de resistencia a fármacos 1