Manejo de Sífilis con Prueba Rápida Positiva
Un resultado positivo en una prueba rápida de sífilis requiere confirmación inmediata con una prueba no treponémica cuantitativa (RPR o VDRL) y tratamiento con penicilina benzatínica según el estadio de la enfermedad. 1
Algoritmo de Confirmación Diagnóstica
Solicite inmediatamente una prueba no treponémica cuantitativa (RPR o VDRL) para confirmar el diagnóstico, ya que ambas pruebas (treponémica y no treponémica) deben ser reactivas para establecer el diagnóstico de sífilis. 1, 2
Obtenga el título cuantitativo (por ejemplo, 1:4,1:16,1:64), no solo un resultado "positivo/negativo", porque los títulos son esenciales para monitorear la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. 1
Realice prueba de VIH en todos los pacientes con sífilis confirmada, ya que la coinfección modifica la frecuencia de monitoreo, aumenta el riesgo de neurosífilis y puede alterar la respuesta al tratamiento. 1, 2
Evaluación Clínica para Determinar el Estadio
Antes de iniciar el tratamiento, realice un examen físico dirigido buscando:
Sífilis primaria: úlcera o chancro indoloro en el sitio de inoculación (genitales, ano, boca). 1, 2
Sífilis secundaria: erupción cutánea difusa (especialmente en palmas y plantas), lesiones mucocutáneas, adenopatía generalizada, condiloma lata. 1, 2
Manifestaciones neurológicas: cefalea, alteraciones visuales, pérdida auditiva, parálisis de nervios craneales, confusión, signos meníngeos. 1
Manifestaciones oculares: uveítis, neurorretinitis, neuritis óptica, dolor ocular, fotofobia. 1
Sífilis terciaria: manifestaciones cardiovasculares (aortitis), gomas, iritis. 1
Indicaciones para Punción Lumbar (Examen de LCR)
Realice punción lumbar antes de iniciar tratamiento si el paciente presenta:
- Cualquier síntoma o signo neurológico u ocular. 1
- Evidencia de sífilis terciaria activa (aortitis, gomas, iritis). 1
- Infección por VIH con sífilis latente tardía o de duración desconocida. 1
- Título de RPR/VDRL ≥1:32 con recuento de CD4 <350 células/mm³ en pacientes con VIH. 1
- Falla terapéutica previa. 1
Regímenes de Tratamiento según Estadio
Sífilis Temprana (Primaria, Secundaria, Latente Temprana <1 año)
Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM en dosis única. 1, 2, 3
Sífilis Latente Tardía o Duración Desconocida
Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM una vez por semana durante 3 semanas consecutivas (total 7.2 millones de unidades). 1, 2, 3
Neurosífilis
Penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de unidades por día IV (administrada como 3-4 millones de unidades cada 4 horas o infusión continua) durante 10-14 días. 1
- Algunos expertos recomiendan seguir con penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM semanalmente por 3 semanas después de completar la terapia IV. 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con VIH
- Use los mismos regímenes de penicilina que en pacientes sin VIH. 1, 2
- Monitoreo más frecuente: evaluación clínica y serológica a los 3,6,9,12,18 y 24 meses (en lugar de cada 6 meses). 1, 2
- Los pacientes con VIH pueden tener respuestas serológicas atípicas con títulos inusualmente altos, bajos o fluctuantes. 1
- Considere examen de LCR en pacientes con VIH que tienen sífilis latente tardía antes del tratamiento. 1
Embarazo
- La penicilina es el único tratamiento aceptable durante el embarazo para prevenir la sífilis congénita. 1, 2
- Use el régimen de penicilina apropiado para el estadio de la enfermedad. 1, 2
- Algunos expertos recomiendan una dosis adicional de penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM una semana después de la dosis inicial en mujeres con sífilis primaria, secundaria o latente temprana. 1, 2
- El tratamiento debe completarse al menos 4 semanas antes del parto para resultados óptimos. 1, 2
- Si hay alergia a la penicilina, la desensibilización es obligatoria; no existen alternativas aceptables. 1, 2
Alergia a la Penicilina (Pacientes No Embarazadas)
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 14 días para sífilis temprana. 1, 2
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 28 días para sífilis latente tardía. 1
- Para neurosífilis o embarazo, la desensibilización a la penicilina es obligatoria; no hay alternativas efectivas. 1
Monitoreo Post-Tratamiento
Sífilis Temprana (Primaria, Secundaria, Latente Temprana)
- Evaluación clínica y serológica (RPR/VDRL cuantitativo) a los 6 y 12 meses después del tratamiento. 1, 2
- Éxito del tratamiento: disminución de al menos cuatro veces (dos diluciones) en el título dentro de 6-12 meses. 1, 2
Sífilis Latente Tardía
- Evaluación serológica a los 6,12,18 y 24 meses después del tratamiento. 1, 2
- Éxito del tratamiento: disminución de al menos cuatro veces en el título dentro de 12-24 meses. 1
Pacientes con VIH
Criterios de Falla Terapéutica
Considere falla del tratamiento y realice examen de LCR si:
- Los títulos aumentan cuatro veces o más. 1, 2
- Un título inicial ≥1:32 no disminuye al menos cuatro veces dentro de 12-24 meses. 1
- Aparecen nuevos signos o síntomas clínicos atribuibles a sífilis. 1, 2
Retratamiento: Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM semanalmente por 3 semanas si el LCR es normal. 1
Advertencias Críticas
Advierta sobre la reacción de Jarisch-Herxheimer: reacción febril aguda con cefalea y mialgias que puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas del tratamiento. 2
Trate presuntivamente a las parejas sexuales expuestas dentro de los 90 días previos al diagnóstico, incluso si son seronegativas. 2
Use siempre el mismo método de prueba no treponémica (RPR o VDRL) y preferiblemente el mismo laboratorio para el seguimiento, ya que los títulos no son intercambiables entre métodos. 1, 2
Las pruebas treponémicas permanecen positivas de por vida en el 75-85% de los pacientes independientemente del tratamiento y no deben usarse para monitorear la respuesta al tratamiento. 1
Aproximadamente 15-25% de los pacientes permanecerán "serofijos" con títulos bajos persistentes (generalmente ≤1:8) después del tratamiento exitoso, lo cual no indica falla terapéutica. 1