Diferenciación Electrocardiográfica entre Bloqueo de Rama Derecha e Izquierda
El bloqueo de rama derecha (BRD) se distingue del bloqueo de rama izquierda (BRI) principalmente por el patrón morfológico del QRS en las derivaciones precordiales: el BRD muestra un patrón rsr', rsR' o rSR' en V1-V2 con ondas S prolongadas en I y V6, mientras que el BRI presenta ondas R anchas, empastadas o melladas en I, aVL, V5 y V6 sin ondas Q en estas derivaciones. 1
Criterios Diagnósticos del Bloqueo de Rama Derecha
Características Morfológicas Específicas
- Duración del QRS ≥120 ms con patrón característico rsr', rsR' o rSR' (raramente qR) en derivaciones V1-V2, donde la deflexión R' o r' típicamente es más ancha que la onda R inicial 1
- Ondas S prolongadas en derivaciones I y V6 (>40 ms o más largas que la onda R) 1
- Tiempo al pico de la onda R >50 ms en V1 pero normal en V5-V6 1
- La duración de la onda R' terminal en V1 es típicamente de 51 ± 12 ms, significativamente más corta que en el RBBB nativo (85 ± 19 ms) 2
Patrones de Repolarización
- Los segmentos ST y ondas T se dirigen en dirección opuesta al complejo QRS 3
Criterios Diagnósticos del Bloqueo de Rama Izquierda
Características Morfológicas Específicas
- Duración del QRS ≥120 ms con ondas R anchas, empastadas o melladas en derivaciones laterales (I, aVL, V5, V6) 1, 3
- Ausencia de ondas Q en derivaciones I, V5 y V6 - este es un criterio diagnóstico clave 3
- Tiempo al pico de la onda R >60 ms en V5-V6 pero normal en V1, V2 y V3 3
- Las ondas R son típicamente monofásicas y anchas en las derivaciones laterales 3
Patrones de Repolarización (Discordancia QRS-T)
- Las derivaciones con complejos QRS predominantemente negativos muestran elevación del segmento ST y ondas T positivas prominentes 3
- Las derivaciones con ondas R monofásicas grandes demuestran depresión del segmento ST y ondas T invertidas 3
- La pérdida de esta discordancia normal puede indicar lesión o isquemia miocárdica y requiere evaluación urgente 3
Tabla Comparativa de Diferenciación
| Característica | Bloqueo de Rama Derecha | Bloqueo de Rama Izquierda |
|---|---|---|
| V1-V2 | rsr', rsR', rSR' | Ondas S profundas o QS |
| V5-V6, I, aVL | Ondas S anchas (>40 ms) | Ondas R anchas, empastadas, sin Q |
| Tiempo pico R | >50 ms en V1, normal en V5-V6 | >60 ms en V5-V6, normal en V1-V3 |
| Ondas Q laterales | Pueden estar presentes | Ausentes (criterio clave) |
Implicaciones Clínicas Diferenciales
Bloqueo de Rama Derecha
- Puede ser un hallazgo idiopático benigno o representar patología cardíaca subyacente (enfermedad isquémica, miocardiopatías, cardiopatía congénita, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho) 1
- Está asociado con cicatrices anteroseptales grandes (24.0% del miocardio) y más frecuentemente con enfermedad isquémica (79% de los casos) 4
- La oclusión de una rama septal perforante proximal de la arteria descendente anterior izquierda causa BRD, no BRI 4
Bloqueo de Rama Izquierda
- Es extremadamente raro en individuos sanos y representa un marcador electrocardiográfico fuerte de enfermedad cardiovascular estructural subyacente 1, 3
- Puede manifestarse como signo temprano y aislado de enfermedad isquémica o miocardiopatía, años antes de que se detecten cambios estructurales en el ventrículo izquierdo 1
- Incluso el BRI asintomático requiere evaluación cardiológica que incluya prueba de esfuerzo, ECG de 24 horas y ecocardiografía 3
- El BRI intermitente o dependiente de frecuencia tiene la misma significancia clínica y pronóstica que el BRI estable 1, 3
- Está asociado con cicatrices más pequeñas (6.5% del miocardio) y más comúnmente con patologías no isquémicas (71% de los casos) 4
Advertencias Importantes
Diagnóstico de Hipertrofia Ventricular Izquierda
- En presencia de BRI, el diagnóstico de HVI es poco confiable a menos que se cumplan criterios específicos: duración del QRS >155 ms, anormalidad auricular izquierda y criterios de voltaje precordial 1, 5
- En presencia de BRD, la sensibilidad para detectar HVI disminuye porque reduce la amplitud de la onda S en derivaciones precordiales derechas 1
Bloqueos Bifasciculares
- Los bloqueos bifasciculares (BRD con hemibloqueo anterior izquierdo siendo el más común) reflejan compromiso más extenso del sistema de conducción y conllevan mayor riesgo de bloqueo AV clínicamente significativo 1
- El patrón más común de bloqueo bifascicular es BRD combinado con hemibloqueo anterior izquierdo, caracterizado por desviación del vector QRS posterior y superior, con ondas R más grandes en I y aVL 1