What is the recommended management of acute pancreatitis?

Manejo de la Pancreatitis Aguda

El manejo de la pancreatitis aguda debe iniciarse con reanimación hídrica agresiva dirigida a objetivos dentro de las primeras 12-24 horas, evaluación de severidad mediante criterios clínicos y APACHE II, y alimentación enteral temprana dentro de las primeras 24 horas si el paciente la tolera. 1

Diagnóstico Inicial

• Utilice lipasa sérica como prueba diagnóstica preferida sobre la amilasa, ya que proporciona mayor precisión diagnóstica. 2
• Obtenga pruebas de función hepática, triglicéridos y calcio al ingreso para determinar la etiología. 1
• Realice ultrasonografía abdominal inmediata para identificar cálculos biliares y evaluar dilatación del conducto biliar común. 1
• El diagnóstico correcto debe establecerse en todos los pacientes dentro de las 48 horas del ingreso. 2
• Reserve la tomografía computarizada con contraste para pacientes con duda diagnóstica o que no mejoran clínicamente. 3

Estratificación de Severidad

Evalúe la severidad dentro de las primeras 24-48 horas utilizando impresión clínica, obesidad, APACHE II, o proteína C reactiva >150 mg/L a las 48 horas, ya que esto determina la urgencia e intensidad de la intervención. 1

• La pancreatitis aguda severa se define por falla orgánica persistente más allá de 48 horas. 1
• Los predictores de complicaciones incluyen: impresión clínica de severidad, obesidad, APACHE II en las primeras 24 horas, proteína C reactiva >150 mg/l, puntaje de Glasgow ≥3, o falla orgánica persistente después de 48 horas. 2
• No considere la falla orgánica que se resuelve dentro de 48 horas como indicador de ataque severo. 2

Reanimación Hídrica y Cuidados de Soporte

Inicie reanimación hídrica agresiva dirigida a objetivos inmediatamente al ingreso, ya que es más beneficiosa dentro de las primeras 12-24 horas. 1, 3

• Utilice solución de Ringer lactato en lugar de solución salina normal para hidratación no agresiva dirigida a objetivos. 4
• Todos los casos severos deben manejarse en unidad de cuidados intensivos o intermedios con monitoreo completo incluyendo presión venosa central, gases arteriales, signos vitales cada hora, saturación de oxígeno y gasto urinario. 1, 5
• Proporcione oxígeno suplementario según necesidad, corrija alteraciones electrolíticas y metabólicas, y asegure control adecuado del dolor. 6

Soporte Nutricional

Inicie alimentación oral dentro de las primeras 24 horas en pacientes sin náusea, vómito o íleo severo, ya que la alimentación temprana reduce 2.5 veces la necesidad de intervenciones para necrosis. 1, 5, 6

• Si se requiere soporte nutricional, utilice la vía enteral en lugar de nutrición parenteral total, ya que la alimentación enteral protege la barrera mucosa intestinal y reduce la translocación bacteriana. 2, 1
• La alimentación por sonda nasogástrica es efectiva en 80% de los casos y puede utilizarse como primera opción. 2, 1
• La alimentación enteral reduce la necrosis pancreática infectada (OR 0.28), falla de un solo órgano (OR 0.25) y falla multiorgánica (OR 0.41). 5
• Reserve la nutrición parenteral únicamente para pacientes que no toleran la vía enteral. 5, 6

Manejo de Antibióticos

No utilice antibióticos profilácticos de rutina en pancreatitis aguda, ya que estudios de alta calidad no demuestran reducción en necrosis infectada (OR 0.81) ni mortalidad (OR 0.85). 1, 5, 6, 3

• Los antibióticos deben reservarse únicamente para infecciones documentadas como neumonía, infección urinaria, colangitis o sepsis relacionada con catéteres. 6
• Si se utiliza profilaxis antibiótica contrario a las guías, límitela a un máximo de 14 días. 2, 5
• En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que penetran la necrosis pancreática pueden ser útiles para retrasar la intervención. 3

Manejo de Pancreatitis Biliar: Indicaciones de CPRE

Realice CPRE terapéutica urgente con esfinterotomía inmediatamente (dentro de 24 horas) en pacientes con colangitis concomitante, ya que el retraso aumenta morbilidad y mortalidad. 1, 6, 3

• La CPRE urgente está indicada en pancreatitis biliar con colangitis, ictericia o conducto biliar común dilatado, idealmente dentro de las primeras 72 horas del inicio del dolor. 2, 1, 6
• Todas las CPRE deben realizarse bajo cobertura antibiótica. 1, 6
• No realice CPRE urgente de rutina en pancreatitis biliar sin colangitis, ya que no reduce mortalidad, falla orgánica ni necrosis infectada. 6
• Todos los pacientes que se someten a CPRE temprana por pancreatitis biliar severa requieren esfinterotomía endoscópica independientemente de si se encuentran cálculos en el conducto biliar. 2

Colecistectomía: Manejo Definitivo

Todos los pacientes con pancreatitis biliar deben someterse a colecistectomía laparoscópica durante la misma hospitalización una vez recuperados clínicamente, idealmente dentro de 2 semanas y absolutamente no más tarde de 4 semanas después del alta. 1, 6

• Retrasar la colecistectomía más allá de 2-4 semanas aumenta los eventos biliares recurrentes en 56%, incluyendo pancreatitis potencialmente fatal. 1, 6
• Para pacientes no aptos para cirugía, la CPRE con esfinterotomía sola proporciona terapia adecuada a largo plazo, aunque con riesgo ligeramente mayor de complicaciones biliares. 6

Imagenología para Complicaciones

Obtenga tomografía computarizada dinámica con contraste no iónico dentro de 3-10 días del ingreso en pacientes con pancreatitis severa, falla orgánica persistente, signos de sepsis o deterioro clínico para evaluar necrosis pancreática. 1, 5, 6

• Los pacientes con falla orgánica persistente, signos de sepsis o deterioro clínico 6-10 días después del ingreso requieren tomografía computarizada. 2
• No se necesita TC inicialmente en casos leves. 6

Manejo de Necrosis Pancreática

Todos los pacientes con síntomas persistentes y más de 30% de necrosis pancreática, y aquellos con áreas menores de necrosis y sospecha clínica de sepsis, deben someterse a aspiración con aguja fina guiada por imagen. 2

• La necrosis estéril no requiere terapia habitualmente y debe manejarse conservadoramente con enfoque en reanimación hídrica, soporte nutricional y monitoreo de complicaciones. 5, 6
• Los pacientes con necrosis infectada requieren intervención para desbridar completamente todas las cavidades que contienen material necrótico. 2, 1, 5, 6
• En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y/o endoscópico debe retrasarse preferiblemente 4 semanas para permitir la formación de pared alrededor de la necrosis. 1, 5, 3
• Retrasar la cirugía más allá de 4 semanas reduce significativamente la mortalidad comparado con intervención temprana. 5

Indicaciones Absolutas para Intervención Temprana

• Síndrome compartimental abdominal que no responde a manejo conservador. 5
• Sangrado agudo continuo cuando el abordaje endovascular no tiene éxito. 5
• Isquemia o perforación intestinal. 5
• Colecistitis necrotizante aguda. 5

Referencia a Centros Especializados

El manejo en, o referencia a, una unidad especialista es necesario para pacientes con pancreatitis necrotizante extensa o complicaciones que requieren cuidados intensivos, o procedimientos radiológicos intervencionistas, endoscópicos o quirúrgicos. 1, 5

Trampas Críticas a Evitar

• Nunca retrase la CPRE en pacientes con colangitis: esto conduce a aumento de morbilidad y mortalidad. 1, 6
• Nunca retrase la colecistectomía más allá de 2-4 semanas en pacientes aptos para cirugía: esto aumenta significativamente eventos biliares recurrentes incluyendo pancreatitis potencialmente fatal. 1, 6
• Nunca use nutrición parenteral cuando se tolera alimentación enteral. 1
• Nunca mantenga a los pacientes en ayuno de rutina: los ensayos de alimentación temprana deben reemplazar el ayuno prolongado. 5
• Nunca use antibióticos profilácticos de rutina: no previenen la infección de necrosis pancreática. 5, 6, 3

Expectativas de Mortalidad

• La mortalidad general de pancreatitis necrotizante es 30-40%. 5
• La mortalidad en pacientes con necrosis infectada y falla orgánica es 35.2%, mientras que la necrosis estéril con falla orgánica tiene mortalidad de 19.8%. 5
• Los centros especializados que utilizan desbridamiento quirúrgico agresivo para necrosis infectada reportan tasas de mortalidad entre 10-20%. 5