How should acute pancreatitis caused by severe hypertriglyceridemia be managed?

Manejo de Pancreatitis por Hipertrigliceridemia

Manejo de la Fase Aguda

La pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia requiere terapia con insulina intravenosa como tratamiento de primera línea para reducir rápidamente los triglicéridos por debajo de 500 mg/dL, junto con reanimación agresiva con líquidos, ayuno estricto, y corrección de hipocalcemia, mientras se evita completamente la nutrición parenteral que contenga lípidos. 1

Evaluación Inicial y Diagnóstico

• Medir los triglicéridos séricos dentro de las primeras 48 horas del ingreso para confirmar la hipertrigliceridemia como etiología, con niveles >1,000 mg/dL indicando pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia 1
• Obtener lipasa o amilasa sérica, hemograma completo, calcio sérico, pruebas hepáticas y glucosa sanguínea para evaluar la gravedad 1
• Realizar ultrasonido abdominal para descartar colelitiasis o coledocolitiasis 1
• Considerar tomografía computarizada con contraste después de 72-96 horas en pacientes con enfermedad severa predicha o evidencia de falla orgánica 2, 1

Intervenciones Inmediatas para Reducir Triglicéridos

• Iniciar infusión de insulina regular intravenosa inmediatamente al diagnóstico, con objetivo de glucosa sanguínea de 150-200 mg/dL durante la infusión 1
• La terapia con insulina es tratamiento de primera línea para reducir rápidamente los niveles de triglicéridos 1, 3
• Considerar plasmaféresis o aféresis de lipoproteínas en casos severos con niveles de triglicéridos muy altos o cuando la terapia con insulina es ineficaz, ya que es más efectiva que la insulina sola para remover rápidamente los triglicéridos 1, 4
• La aféresis de lipoproteínas es preferida sobre el intercambio plasmático convencional porque remueve selectivamente lipoproteínas de gran peso molecular mientras preserva inmunoglobulinas, albúmina y factores de coagulación, reduciendo así el riesgo de infección y sangrado 1

Manejo de Soporte

• Proporcionar reanimación vigorosa con líquidos para mantener volumen intravascular adecuado 1
• Administrar oxígeno suplementario según se requiera 1
• Corregir agresivamente la hipocalcemia (calcio sérico <2 mmol/L), que es frecuente en pancreatitis por hipertrigliceridemia y predice peores resultados 1, 5
• Proporcionar control adecuado del dolor 1
• Mantener al paciente en ayuno (NPO) inicialmente por 24-48 horas 1

Manejo Nutricional Durante la Fase Aguda

• Evitar completamente la nutrición parenteral que contenga lípidos durante la fase aguda, ya que los lípidos exógenos pueden exacerbar la lesión pancreática incluso cuando los niveles de triglicéridos permanecen elevados 1, 5
• Si la nutrición parenteral es inevitable, usar formulaciones libres de lípidos 1, 5
• Iniciar nutrición enteral dentro de 24-72 horas si se tolera, preferiblemente vía sonda nasoyeyunal, ya que reduce mortalidad, complicaciones infecciosas y falla orgánica comparado con nutrición parenteral 2, 5
• La alimentación enteral administrada vía yeyunal provoca una respuesta secretora pancreática mínima comparada con alimentación gástrica o duodenal 5
• Mantener los triglicéridos dentro del rango normal durante todo el episodio agudo 1
• Si se usan emulsiones lipídicas parenterales, los triglicéridos séricos deben verificarse regularmente y la infusión de lípidos debe discontinuarse cuando los niveles excedan 12 mmol/L (≈1,060 mg/dL) 1, 5

Monitoreo Durante la Fase Aguda

• Vigilar estrechamente los niveles de calcio sérico durante la fase aguda y recuperación, ya que la hipocalcemia es común y se correlaciona con peores resultados clínicos 1
• Usar el sistema de puntuación APACHE II para evaluar severidad, con una puntuación >8 indicando enfermedad severa 1
• Todos los casos de pancreatitis aguda severa deben manejarse en una unidad de cuidados intensivos o de alta dependencia con monitoreo completo y soporte de sistemas 2

Resolución Natural de la Hipertrigliceridemia

• Cuando se eliminan las fuentes dietéticas y exógenas de lípidos, las concentraciones séricas de triglicéridos típicamente se normalizan dentro de 48-72 horas 1, 6
• Los niveles promedio de triglicéridos caen de 45.4 mmol/L en la presentación a 13.3 mmol/L dentro de 48 horas, correspondiendo a una disminución media del 69.8% con manejo conservador 6

Transición al Manejo a Largo Plazo

Inicio de Farmacoterapia

• Comenzar fenofibrato (54-160 mg diarios) como terapia de primera línea una vez que el episodio agudo se ha resuelto, con objetivo de triglicéridos <500 mg/dL para prevenir recurrencia 1
• El fenofibrato es el fibrato preferido porque logra una reducción del 30-50% en triglicéridos y tiene un perfil de seguridad superior comparado con gemfibrozil cuando se combina con estatinas 1
• Después de que los triglicéridos caen por debajo de 500 mg/dL con fenofibrato, reevaluar el LDL-C y considerar agregar una estatina si el LDL-C permanece elevado o el riesgo cardiovascular es alto 1

Modificaciones Dietéticas a Largo Plazo

• Para hipertrigliceridemia muy severa (≥1,000 mg/dL), restringir la grasa dietética total al 10-15% de la ingesta calórica total hasta que los niveles de triglicéridos se normalicen 1, 7
• Para hipertrigliceridemia severa (500-999 mg/dL), mantener la grasa dietética al 20-25% de las calorías totales 1, 5
• Eliminar completamente los azúcares añadidos y el alcohol, ya que la ingesta de azúcar estimula directamente la producción hepática de triglicéridos, y incluso 1 onza de alcohol diariamente puede aumentar los triglicéridos en 5-10% y precipitar pancreatitis 1, 7
• Aumentar la ingesta de fibra soluble a >10 g por día (ej., avena, frijoles, vegetales) 1

Terapia Adyuvante

• Si los triglicéridos permanecen >200 mg/dL después de 3 meses de fenofibrato, optimización del estilo de vida y terapia con estatinas, agregar ácidos grasos omega-3 de prescripción (icosapent etil 2-4 g diarios) 1
• El icosapent etil está indicado para pacientes con triglicéridos ≥150 mg/dL en terapia con estatinas maximamente tolerada con enfermedad cardiovascular establecida O diabetes con ≥2 factores de riesgo adicionales 1

Optimización del Control Glucémico

• En pacientes diabéticos, optimizar agresivamente el control glucémico, ya que el control deficiente de la glucosa es frecuentemente el impulsor primario de hipertrigliceridemia severa, con objetivo de HbA1c <7% 1
• La optimización del control glucémico puede reducir dramáticamente los triglicéridos independientemente de los medicamentos hipolipemiantes 1

Estrategias de Prevención a Largo Plazo

Modificaciones del Estilo de Vida

• Dirigirse a una reducción del 5-10% del peso corporal, lo que produce una disminución del 20% en triglicéridos 5
• Participar en al menos 150 minutos por semana de actividad aeróbica de intensidad moderada, lo que reduce los triglicéridos aproximadamente en 11% 5
• Mantener la abstinencia completa de alcohol indefinidamente 5

Monitoreo y Seguimiento

• Verificar los niveles de triglicéridos dentro de 1-2 semanas post-alta para asegurar que los niveles permanezcan <500 mg/dL 5
• Monitorear el panel lipídico cada 4-8 semanas después de iniciar o ajustar fenofibrato hasta que sea estable 5
• Una vez que se logran los objetivos, seguimiento cada 6-12 meses 1
• Monitorear transaminasas cada 3 meses hasta normalización, luego anualmente 5

Errores Críticos a Evitar

• No retrasar la infusión de insulina; debe iniciarse inmediatamente al diagnóstico de pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia 1
• No emplear nutrición parenteral que contenga lípidos durante la fase aguda, ya que puede empeorar la lesión pancreática y prolongar la recuperación 1, 5
• No pasar por alto la hipocalcemia; su presencia es común y está vinculada a peores resultados, haciendo esencial la corrección agresiva 1, 5
• No discontinuar la insulina abruptamente; reducir gradualmente la infusión y hacer transición a insulina subcutánea para evitar hiperglucemia de rebote y elevación de triglicéridos 1
• No fallar en iniciar fenofibrato antes del alta; mantener los triglicéridos <500 mg/dL a largo plazo es crítico para prevenir pancreatitis recurrente 1