What are the latest international guidelines (2023‑2024 ESC, 2022‑2023 AHA/ACC/HFSA, 2021‑2022 SCAI) for the assessment and management of cardiogenic shock?

Последние гайдлайны по кардиогенному шоку

Немедленная реваскуляризация является единственной доказанной терапией, снижающей смертность при кардиогенном шоке, вызванном острым инфарктом миокарда, и должна быть выполнена в течение 2 часов от поступления независимо от времени от начала симптомов. 1, 2

Определение и диагностика

Кардиогенный шок определяется как:

• Систолическое АД <90 мм рт.ст. в течение >30 минут несмотря на адекватное восполнение объема 1
• И признаки гипоперфузии органов: олигурия (<30 мл/ч), холодные конечности, нарушение сознания, лактат >2 ммоль/л, метаболический ацидоз или SvO₂ <65% 1, 2
• И сердечный индекс <2.2 л/мин/м² с давлением заклинивания легочной артерии >15 мм рт.ст. 1

Немедленные диагностические действия:

• Установить артериальную линию для точного мониторинга АД 1, 2
• Выполнить ЭКГ и прикроватную эхокардиографию для выявления причины, оценки функции желудочков и исключения механических осложнений (разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация) 2, 3
• Рассмотреть катетеризацию легочной артерии при неясном диагнозе или отсутствии ответа на начальную терапию 1, 2

Классификация SCAI (стадии A-E)

Используйте систему стадирования для определения интенсивности лечения 1, 4:

• Стадия A (риск): пациенты без гипотензии или гипоперфузии, но с высоким риском
• Стадия B (начальный шок): гипотензия без гипоперфузии
• Стадия C (классический шок): гипотензия и гипоперфузия
• Стадия D (ухудшение): отсутствие стабилизации после 30 минут начальной терапии
• Стадия E (экстремальный): сердечно-легочная реанимация, рефрактерная гипотензия

Алгоритм начального ведения

Шаг 1: Немедленная реваскуляризация (при ОКС)

Выполнить экстренную коронарографию в течение 2 часов с намерением реваскуляризировать виновную артерию 1, 2, 3:

• При подходящей анатомии — немедленное ЧКВ виновной артерии 2, 3
• При неподходящей анатомии для ЧКВ или неудаче ЧКВ — экстренное АКШ 2, 3
• НЕ выполнять рутинное многососудистое ЧКВ во время первичного вмешательства — это увеличивает смертность и почечную недостаточность 1, 2

При STEMI с задержкой ЧКВ >120 минут:

• Немедленный тромболизис с последующим переводом в центр с возможностью ЧКВ 2
• Экстренная коронарография по прибытии независимо от разрешения сегмента ST 2

Шаг 2: Гемодинамическая поддержка

Последовательность фармакологической поддержки:

1. Осторожная волемическая нагрузка (если нет явной перегрузки объемом):

   • 200 мл изотонического кристаллоида за 15-30 минут после исключения механических осложнений 1, 2, 3
   • Избегать перегрузки объемом при инфаркте правого желудочка 1, 2

2. Норэпинефрин — вазопрессор первой линии:

   • Титровать для достижения среднего АД ≥65 мм рт.ст. 1, 2
   • Ассоциирован с более низкой смертностью и меньшим количеством аритмий по сравнению с допамином 2
   • НЕ использовать допамин как препарат первой линии из-за высокого риска аритмий и смертности 1, 2

3. Добутамин — инотроп первой линии:

   • Начать при сохраняющемся низком сердечном выбросе после адекватной волемической нагрузки 1, 2, 3
   • Начальная доза: 2-3 мкг/кг/мин, титровать до 20 мкг/кг/мин 2
   • Цель: сердечный индекс >2.0 л/мин/м², SvO₂ ≥65%, снижение лактата 2

4. При недостаточности норэпинефрина + добутамина:

   • Рассмотреть левосимендан (особенно у пациентов на хронической β-блокаде) или милринон 2
   • Эскалировать к механической поддержке, а не добавлять множественные инотропы 2

Шаг 3: Респираторная поддержка

• Обеспечить оксигенацию для поддержания сатурации >90% 1, 2
• Эндотрахеальная интубация с положительным давлением в конце выдоха при дыхательной недостаточности 1

Шаг 4: Механическая поддержка кровообращения (МПК)

Показания для краткосрочной МПК:

• Рефрактерный шок с сохраняющейся гипоперфузией тканей несмотря на адекватные дозы двух вазоактивных препаратов и лечение основной причины 1, 2

Выбор устройства согласно последним данным 2025 года:

Микроаксиальный насос (Impella):

• Рекомендован для снижения смертности у пациентов с STEMI и кардиогенным шоком (стадии SCAI C, D или E) на основании исследования DanGer-SHOCK 2025 года 5
• Критерии: STEMI с шоком <24 часов, гипотензия, лактат ≥2.5 ммоль/л, ФВ ЛЖ <45%, не в коме, адекватная периферическая васкулатура 1, 5
• Мониторинг осложнений: кровотечение, ишемия конечностей, необходимость заместительной почечной терапии 5

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК):

• НЕ рекомендована рутинно — исследование IABP-SHOCK II не показало снижения смертности 1, 2, 3
• Может рассматриваться только при механических осложнениях (разрыв МЖП, острая митральная регургитация) как мост к операции 1, 2, 5

Вено-артериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО):

• НЕ рекомендована рутинно — исследование ECLS-SHOCK не показало снижения 30-дневной смертности 1
• Может рассматриваться только в опытных центрах с мультидисциплинарными шок-командами 5
• Ассоциирована с повышенной частотой кровотечений и сосудистых осложнений 1

Системный подход и перевод

Немедленный перевод в специализированный центр:

• Все пациенты с кардиогенным шоком должны быть срочно переведены в центр третичного уровня с возможностью катетеризации 24/7, отделением интенсивной терапии и краткосрочной МПК 1, 2
• Отсутствие перевода ассоциировано с заметно более высокой смертностью 2

Мультидисциплинарная шок-команда:

• Активация команды (интервенционная кардиология, кардиохирургия, специалисты по сердечной недостаточности, реаниматологи) ассоциирована со снижением 30-дневной смертности (ОР 0.61; 95% ДИ 0.41-0.93) 1, 2, 5

Целевые показатели мониторинга

• Среднее АД ≥65 мм рт.ст. 2, 5
• Сердечный индекс >2.0-2.2 л/мин/м² 1, 5
• Диурез >0.5 мл/кг/ч 2
• SvO₂ ≥65% 2, 5
• Прогрессивное снижение лактата 2, 5
• Давление заклинивания легочной артерии <20 мм рт.ст. 2

Критические ошибки, которых следует избегать

• НЕ откладывать реваскуляризацию — госпитальная смертность остается 40-50% без своевременной реперфузии 2
• НЕ использовать рутинно ВАБК — нет доказательств снижения смертности 1, 2, 3
• НЕ выполнять многососудистое ЧКВ при первичном вмешательстве — лечить только виновную артерию 1, 2
• НЕ использовать допамин как вазопрессор первой линии — предпочтителен норэпинефрин 1, 2
• НЕ добавлять множественные инотропы без рассмотрения эскалации к МПК 2
• НЕ перегружать объемом при инфаркте правого желудочка 1, 2