Duración del Tratamiento con Terlipresina y Albúmina en Síndrome Hepatorrenal
El tratamiento con terlipresina y albúmina debe administrarse por un máximo de 14 días, suspendiéndose antes si se logra reversión completa del síndrome hepatorrenal (creatinina sérica ≤1.5 mg/dL en dos mediciones consecutivas separadas por al menos 2 horas) o si no hay respuesta al día 4 del tratamiento. 1, 2
Protocolo de Duración Estándar
La duración máxima es de 14 días, según las guías de la American Gastroenterological Association y el ensayo pivotal CONFIRM que llevó a la aprobación de terlipresina por la FDA. 1, 2, 3
El tratamiento puede extenderse más allá de 14 días solo en casos excepcionales con creatinina basal muy elevada que requieren más tiempo para alcanzar valores objetivo, aunque esto es poco común en la práctica clínica. 1
Criterios para Suspensión Temprana (Antes de 14 Días)
Suspensión por Éxito Terapéutico
Suspenda el tratamiento cuando la creatinina sérica disminuya a ≤1.5 mg/dL en dos mediciones consecutivas separadas por al menos 2 horas, lo que define la reversión verificada del síndrome hepatorrenal. 1, 2
El tiempo mediano para lograr respuesta es de 14 días, siendo más corto en pacientes con creatinina basal más baja (especialmente <5 mg/dL). 4
Suspensión por Falta de Respuesta
Si en el día 4 la creatinina sérica permanece igual o por encima del valor basal a pesar de haber aumentado la dosis a 2 mg cada 6 horas, discontinúe el tratamiento, ya que la probabilidad de respuesta posterior es muy baja. 1, 2
Los pacientes con creatinina sérica >5 mg/dL tienen tasas bajas de respuesta, y aquellos con creatinina >7 mg/dL fueron excluidos del ensayo CONFIRM debido a la baja probabilidad de beneficio. 1
Esquema de Administración de Albúmina
Dosificación de Albúmina
Día 1: Administre 1 g/kg de peso corporal (máximo 100 g) de albúmina intravenosa. 4, 1, 5
Días subsecuentes: Administre 20-40 g/día de albúmina, ajustando según el estado de volumen del paciente. 4, 1, 5
Consideraciones Importantes sobre la Albúmina
La necesidad de continuar la albúmina después de 1-2 días debe evaluarse cuidadosamente según el estado de volumen del paciente, ya que el efecto de expansión central probablemente se logra en ese período corto. 1
Monitoree signos de sobrecarga de volumen (edema pulmonar, anasarca), especialmente en pacientes con disfunción cardíaca subyacente o cardiomiopatía cirrótica. 4
Si se desarrolla anasarca, discontinúe la albúmina pero continúe los vasoconstrictores. 4
Esquema de Dosificación de Terlipresina
Dosis inicial: 1 mg IV cada 4-6 horas (equivalente a 0.85 mg de terlipresina base). 4, 2
Ajuste al día 3: Si la creatinina sérica no disminuye al menos 25-30% del valor basal, aumente la dosis a 2 mg cada 4-6 horas (máximo 2 mg cada 4 horas). 4, 2
Evaluación al día 4: Si la creatinina está en o por encima del valor basal, suspenda el tratamiento. 2
Predictores de Respuesta que Influyen en la Duración
Factores Asociados con Respuesta Más Rápida
Bilirrubina sérica <10 mg/dL al inicio del tratamiento. 1
Creatinina sérica basal más baja (especialmente <5 mg/dL). 1
Aumento de la presión arterial media >5 mmHg al día 3 del tratamiento. 5
Ausencia de factores precipitantes conocidos del síndrome hepatorrenal. 6
Factores Asociados con Respuesta Pobre
Creatinina sérica basal >5 mg/dL se asocia con tasas bajas de respuesta. 1
Presencia de insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) grado 3. 2
Bilirrubina sérica elevada (>10 mg/dL). 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
Evalúe creatinina sérica cada 2-3 días para determinar la respuesta al tratamiento. 4, 5
Monitoree presión arterial, frecuencia cardíaca (espere disminución de ~10 latidos/minuto con terlipresina), gasto urinario y signos vitales (incluyendo oximetría de pulso) cada 2-4 horas. 4, 1
Idealmente, monitoree la presión venosa central para guiar el manejo de líquidos y prevenir sobrecarga de volumen. 4, 5
Vigile signos de complicaciones isquémicas (angina, isquemia digital, isquemia mesentérica) e insuficiencia respiratoria. 4, 3
Recurrencia del Síndrome Hepatorrenal
La recurrencia del síndrome hepatorrenal después de suspender el tratamiento es poco común (8-20% de los casos), pero puede requerir retratamiento. 1, 7, 8
La recurrencia es menos frecuente cuando se completan al menos 14 días de terapia. 7
Advertencias Críticas
Terlipresina está absolutamente contraindicada en pacientes con isquemia coronaria, periférica o mesentérica activa. 4
En el ensayo CONFIRM, aproximadamente 30% de los pacientes tratados con terlipresina experimentaron insuficiencia respiratoria, un riesgo especialmente pronunciado en aquellos con disfunción cardíaca subyacente. 4
La muerte dentro de los 90 días debido a trastornos respiratorios ocurrió en 11% de los pacientes en el grupo de terlipresina versus 2% en el grupo placebo. 3
Los efectos adversos comunes incluyen dolor abdominal, náusea, diarrea e insuficiencia respiratoria. 3
Cada reducción de 1 mg/dL en la creatinina sérica durante la terapia se asocia con una disminución del 27% en el riesgo de mortalidad. 4