How should I initiate acenocumarol at a dose of 1 mg daily, including baseline labs, INR monitoring schedule, dose adjustments, and safety precautions?

Inicio de Acenocumarol 1 mg Diario: Protocolo Completo

El acenocumarol debe iniciarse a 1 mg diario (1/4 de tableta de 4 mg cada 24 horas) con monitoreo estricto del INR, comenzando al día 3 de tratamiento, ya que esta dosis baja requiere 4-8 días para alcanzar efecto terapéutico completo. 1

Evaluación Basal Obligatoria

Antes de administrar la primera dosis, debe verificar:

• Laboratorios basales: INR, TP, hemograma completo, creatinina, función hepática (AST, ALT, bilirrubina), y albúmina 1
• Función renal: Calcular depuración de creatinina; si CrCl <30 mL/min, considerar anticoagulante alternativo 2
• Función hepática: Contraindicado si creatinina >2.5 mg/dL en hombres o >2.0 mg/dL en mujeres, o cualquier coagulopatía hepática 2
• Potasio sérico: Debe ser <5.0 mEq/L antes de iniciar 2
• Riesgo de sangrado: Evaluar historia de sangrado gastrointestinal, úlcera péptica activa, hipertensión no controlada (>180/105 mmHg), caídas frecuentes 1

Protocolo de Dosificación Inicial

Días 1-3:

• Administrar acenocumarol 1 mg (1/4 tableta) cada 24 horas a la misma hora diariamente 1
• No aumentar la dosis durante los primeros 3 días, incluso si el INR permanece bajo, ya que el efecto completo tarda 4-8 días en manifestarse 1
• La vida media plasmática del acenocumarol es solo 9 horas (vs. 42 horas de warfarina), pero el efecto anticoagulante completo requiere depleción de factores de coagulación existentes 1

Día 3:

• Medir INR por primera vez 1
• Un INR de 0.7-1.2 en el día 3 es esperado y normal; no indica falla terapéutica 1
• Continuar con 1 mg diario si INR <2.0 1

Calendario de Monitoreo del INR

Fase inicial (días 3-14):

• Día 3: Primer INR de control 1
• Días 4-7: INR diario hasta alcanzar rango terapéutico (2.0-3.0) 1
• Días 8-14: INR cada 2-3 días una vez en rango terapéutico 1

Fase de estabilización (semanas 3-12):

• INR 2-3 veces por semana durante las primeras 2 semanas 1
• INR semanal durante el primer mes 1
• INR cada 2 semanas durante los meses 2-3 1

Fase de mantenimiento (después de 3 meses):

• INR cada 4 semanas si valores consistentemente estables 2
• Nunca extender intervalo más allá de 4 semanas, incluso con INR estable 2

Ajustes de Dosis Basados en INR

INR	Ajuste de Dosis Semanal	Acción Inmediata
<1.5	Aumentar 15%/semana	Continuar dosis actual [2]
1.6-1.9	Aumentar 10%/semana	Continuar dosis actual [2]
2.0-2.9	Sin cambio	Mantener dosis [2]
3.0-3.9	Disminuir 10%/semana	Continuar dosis actual [2]
4.0-4.9	Disminuir 10%/semana	Omitir 1 dosis, reiniciar con dosis reducida [2]
≥5.0	Disminuir 15%/semana	Suspender hasta INR 2-3, reiniciar con dosis reducida [2]

Anticoagulación Parenteral Concomitante

Indicación obligatoria:

• Iniciar enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas simultáneamente con acenocumarol en tromboembolismo venoso agudo 2, 1
• No hay período de "lavado" entre dosis profilácticas y terapéuticas de enoxaparina 3

Criterios para suspender enoxaparina:

• INR ≥2.0 en dos mediciones consecutivas separadas por 24 horas 1
• Mínimo 5 días de terapia combinada, independientemente del INR 1
• Ambos criterios deben cumplirse antes de suspender enoxaparina 1

Precauciones de Seguridad Críticas

Medicamentos que aumentan riesgo de sangrado (evitar o usar con extrema precaución):

• AINEs: Aumentan riesgo de sangrado 2-3 veces; usar paracetamol en su lugar 2
• Antiagregantes plaquetarios: Evitar a menos que indicación específica (ej. válvula mecánica, síndrome coronario agudo) 2
• Antibióticos (especialmente macrólidos, fluoroquinolonas): Pueden potenciar efecto anticoagulante; monitorear INR 3-5 días después de iniciar 1

Alimentos y suplementos:

• Evitar cambios drásticos en ingesta de vitamina K: Mantener consumo consistente de vegetales verdes 1
• Evitar suplementos herbales: Ginkgo biloba, ajo, jengibre, hierba de San Juan pueden alterar INR 1
• Alcohol: Limitar a ≤2 bebidas/día; consumo excesivo aumenta riesgo de sangrado 1

Monitoreo de función renal y potasio:

• Verificar creatinina y potasio a los 2-3 días y nuevamente a los 7 días después de iniciar 2
• Monitoreo mensual durante los primeros 3 meses, luego cada 3 meses 2

Errores Comunes a Evitar

Dosis desiguales:

• No alternar dosis (ej. 1/2 tableta un día, 1/4 al siguiente); esto causa fluctuaciones significativas del INR 4
• El valor del INR depende principalmente de la dosis administrada 2 días antes de la medición 4
• Mantener dosis diaria uniforme para estabilidad óptima 4

Ajustes prematuros:

• No aumentar dosis antes del día 5-7 basándose en INR bajo inicial 1
• El acenocumarol requiere 4-8 días para efecto completo debido a vida media de factores de coagulación 1

Suspensión prematura de enoxaparina:

• No suspender enoxaparina hasta cumplir ambos criterios: INR ≥2.0 en dos ocasiones consecutivas Y mínimo 5 días de terapia 1

Falta de educación al paciente:

• Instruir sobre signos de sangrado (hematomas fáciles, sangrado gingival, hematuria, melena) 1
• Enfatizar importancia de adherencia estricta al horario de dosis 1
• Advertir sobre necesidad de informar a todos los proveedores de salud sobre anticoagulación 1

Consideraciones Especiales

Pacientes ancianos o con comorbilidades:

• Pueden requerir más tiempo para alcanzar INR terapéutico 1
• Considerar ajustes más conservadores de dosis 1
• Monitoreo más frecuente durante fase inicial 1

Variabilidad genética:

• Polimorfismos en VKORC1 y CYP2C9 afectan respuesta al acenocumarol 5
• Portadores del alelo VKORC1 1173t requieren dosis menores (15.8 vs 19.5 mg/semana) 5
• Considerar pruebas farmacogenéticas en pacientes con respuesta inestable 5, 6

Inestabilidad del INR:

• Si >50% de valores fuera de rango en 3 meses, considerar cambio a warfarina (factor de conversión 1.8) 6
• Warfarina puede mejorar control en pacientes con respuesta variable a acenocumarol 6