Oftalmoplejia Externa Progresiva
Definición y Etiología
La oftalmoplejia externa progresiva (OEP) es un síndrome clínico de miopatía mitocondrial caracterizado por ptosis bilateral progresiva y limitación difusa de la motilidad ocular, causado principalmente por deleciones del ADN mitocondrial. 1, 2
Causas Principales
- Deleciones únicas de gran escala del ADN mitocondrial son la causa más común, detectadas en músculo esquelético desde 1988 2
- Mutaciones puntuales del ADN mitocondrial pueden causar OEP y síndromes OEP-plus 2
- Variantes patogénicas de genes nucleares (POLG1, POLG2, ANT1, PRIMPOL) que alteran el mantenimiento del genoma mitocondrial, causando deleciones múltiples y depleción del ADN mitocondrial 2, 3
- Síndromes asociados incluyen síndrome de Kearns-Sayre, encefalomiopatía neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE), y neuropatía atáxica sensorial disartria oftalmoplejia (SANDO) 2
Presentación Clínica
Características Cardinales
- Ptosis bilateral progresiva y lentamente evolutiva es el hallazgo más constante 1, 4
- Limitación difusa de movimientos oculares sin diplopía (a diferencia de parálisis de nervios craneales) 1, 4
- Debilidad del músculo orbicular de los párpados 1
- Evolución insidiosa durante décadas (casos reportados con 20-36 años de evolución) 5, 4
Manifestaciones Sistémicas Asociadas
- Debilidad de músculos bulbares (disfagia, disartria) 5
- Debilidad de músculos cervicales y proximales de extremidades 5, 1
- Diabetes mellitus 3
- Hipoacusia 3
- Retardo mental e inestabilidad emocional 3
Enfoque Diagnóstico
Evaluación Inicial Crítica
Primero, debe descartarse miastenia gravis mediante prueba del hielo antes de asumir etiología mitocondrial, ya que la miastenia es tratable y puede presentarse con ptosis bilateral y oftalmoplejia variable. 6, 7
Prueba del Hielo para Miastenia Gravis
- Aplicar hielo sobre ojos cerrados durante 5 minutos para evaluación de estrabismo/oftalmoplejia 6, 7
- Mejoría de aproximadamente 2 mm en la ptosis es altamente específica para miastenia gravis 6, 7
- Buscar signo de Cogan (sobreelevación palpebral breve al refijarse desde mirada inferior) 6
- Ptosis y estrabismo variables que empeoran con fatiga y mejoran con reposo son patognomónicos de miastenia 6, 7
Neuroimagen Urgente vs. Electiva
Si la oftalmoplejia es completa, bilateral, o se acompaña de compromiso pupilar, se requiere neuroimagen urgente con RM cerebral con gadolinio más ARM o ATC para excluir aneurisma de arteria comunicante posterior, que es una emergencia neuroquirúrgica. 7, 8
- RM de cerebro y órbitas con contraste es la modalidad óptima para evaluar masas orbitarias, enfermedad tiroidea ocular, o malformaciones vasculares 6, 7
- Incluir secuencias de alta resolución de nervios craneales III-VI y seno cavernoso 7
- No asumir etiología microvascular benigna cuando la oftalmoplejia es incompleta o parcial—lesiones compresivas pueden presentarse así 7, 6
Biopsia Muscular
La biopsia muscular es el estándar diagnóstico para OEP mitocondrial, demostrando fibras rojo-rasgadas (ragged-red fibers) y fibras negativas para citocromo c oxidasa. 5
- Fibras rojo-rasgadas en tinción tricrómica de Gomori son patognomónicas de miopatía mitocondrial 5
- Fibras negativas para citocromo c oxidasa indican disfunción de la cadena respiratoria 5
- Microscopía electrónica puede revelar inclusiones paracristalinas 5
- Infiltrado inflamatorio puede coexistir en casos raros de OEP complicada con miositis inflamatoria 5
Análisis Genético Mitocondrial
- Detección de deleción m.8470_13446del4977 (deleción común de 4977 pb) en músculo 5
- Secuenciación de ADN mitocondrial para mutaciones puntuales 2
- Secuenciación del exoma completo para identificar mutaciones en genes nucleares (POLG1, POLG2, ANT1, PRIMPOL, BRCA1, CPT2) 3
Evaluación Complementaria
- Anticuerpos contra receptor de acetilcolina (sensibilidad 80-88% para miastenia generalizada) si la prueba del hielo es positiva 7
- TC de tórax para descartar timoma (presente en 10-15% de pacientes con miastenia) 6, 7
- Estudios de función tiroidea e inmunológicos, ya que hay mayor riesgo con enfermedad tiroidea autoinmune 7, 8
- Serología para sífilis y enfermedad de Lyme si hay sospecha clínica 7
Manejo
Tratamiento de OEP Mitocondrial
No existe tratamiento curativo para OEP mitocondrial; el manejo es sintomático y de soporte. 1
- Cirugía de suspensión palpebral para ptosis severa que compromete el campo visual 1
- Suplementación con coenzima Q10, L-carnitina, y vitaminas (evidencia limitada) 1
- Monitoreo y tratamiento de complicaciones sistémicas (diabetes, cardiomiopatía, hipoacusia) 1, 3
Caso Especial: OEP con Miositis Inflamatoria
En el caso raro de OEP complicada con miositis inflamatoria (infiltrado inflamatorio en biopsia), el tratamiento con prednisona puede mejorar significativamente la debilidad bulbar y cervical. 5
- Un caso reportó mejoría significativa de disfagia, disartria y debilidad cervical con prednisona 5
- La segunda biopsia post-tratamiento mostró desaparición de la inflamación 5
- Advertencia: Este es un hallazgo excepcional; la mayoría de casos de OEP no responden a corticosteroides 5
Manejo de Miastenia Gravis (si se confirma)
- Inhibidores de acetilcolinesterasa (piridostigmina) como primera línea 7
- Inmunosupresión con corticosteroides o azatioprina para casos refractarios 7
- Evaluación respiratoria inmediata en miastenia sospechada, ya que la crisis miasténica es potencialmente mortal 7
Trampas Diagnósticas Críticas
- No asumir OEP mitocondrial sin descartar miastenia gravis primero—la miastenia es tratable y puede presentarse con oftalmoplejia bilateral progresiva 6, 7
- No omitir neuroimagen urgente si hay compromiso pupilar, oftalmoplejia completa, o presentación aguda—el aneurisma puede ser fatal 7, 8
- No pasar por alto enfermedad tiroidea ocular—puede causar oftalmoplejia restrictiva bilateral que simula OEP 8
- No olvidar evaluar para timoma en pacientes con miastenia confirmada mediante TC de tórax 6, 7
- Reconocer que 50-80% de pacientes con miastenia ocular progresan a enfermedad generalizada en pocos años, requiriendo seguimiento estrecho 6