What are the alternative treatment options for microscopic colitis when budesonide cannot be used?

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Tratamiento de la Colitis Microscópica sin Budesonida

Recomendación Principal

La mesalamina oral (2.4–3 g diarios) es el tratamiento de primera línea alternativo cuando no se puede usar budesonida, con evidencia de calidad moderada para inducir remisión clínica en colitis microscópica. 1

Algoritmo de Tratamiento Alternativo

Primera Línea: Mesalamina

  • Dosis recomendada: 2.4–3 g diarios por vía oral 1
  • Calidad de evidencia: Moderada para inducción de remisión 1
  • Consideración importante: Aunque la budesonida es aproximadamente dos veces más efectiva que la mesalamina, esta última representa la mejor alternativa basada en evidencia cuando los corticosteroides no son factibles 1
  • Tiempo de evaluación: Evaluar respuesta sintomática entre 4–8 semanas para determinar necesidad de modificación terapéutica 1

Segunda Línea: Subsalicilato de Bismuto

  • Dosis recomendada: 8–9 tabletas divididas en tres tomas diarias 1
  • Calidad de evidencia: Baja, pero con resultados prometedores (100% de respuesta clínica en un ensayo pequeño de 7 participantes) 1
  • Advertencia sobre carga de píldoras: Esta opción implica una carga significativa de tabletas que puede afectar el cumplimiento 1

Tercera Línea: Corticosteroides Sistémicos

  • Agentes: Prednisolona o prednisona 1
  • Calidad de evidencia: Muy baja 1
  • Ventaja: Considerablemente menos costosa que la budesonida 1
  • Desventaja crítica: Mayor riesgo de efectos adversos sistémicos comparado con budesonida 1
  • Indicación: Reservar para cuando otras opciones han fallado o no son apropiadas 1

Evaluación de Condiciones Coexistentes (Paso Crítico)

Antes de escalar terapia, descartar causas alternativas de diarrea persistente:

  • Enfermedad celíaca: Medir anticuerpos contra transglutaminasa tisular 1
  • Malabsorción de ácidos biliares: Considerar especialmente en pacientes con historia de enfermedad ileal, resección ileal o colecistectomía 1
  • Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado 1
  • Diarrea inducida por medicamentos: Evaluar uso de AINEs, inhibidores de bomba de protones 1
  • Colonoscopia con biopsias: Biopsias colónicas normales en paciente sintomático pueden indicar condición subyacente adicional 1

Consideración Especial: Secuestradores de Ácidos Biliares

Cuándo Considerar Colestiramina (Uso Empírico)

La Asociación Americana de Gastroenterología NO puede recomendar colestiramina como monoterapia debido a ausencia de ensayos controlados. 1

Sin embargo, un ensayo empírico puede ser razonable en:

  • Sospecha de malabsorción de ácidos biliares con diarrea acuosa persistente a pesar de terapia antiinflamatoria adecuada 1
  • Historia clínica relevante: Enfermedad ileal, resección ileal o colecistectomía 1
  • Patrón de síntomas relacionado con comidas: Diarrea que empeora después de comidas, particularmente alimentos grasos 1
  • Dato importante: Aproximadamente 86% de pacientes con colitis microscópica que tienen malabsorción de ácidos biliares pueden responder a secuestradores 1

Trampas Críticas con Colestiramina

  • NO usar como terapia de primera línea – La budesonida sigue siendo el estándar de oro 1
  • NO combinar colestiramina con mesalamina – La AGA recomienda explícitamente contra esta combinación (no proporciona beneficio incremental) 1
  • Riesgo de interacciones medicamentosas: La colestiramina se une a otros medicamentos orales, especialmente problemático en pacientes ancianos con polifarmacia (demografía típica de colitis microscópica) 1
  • Carga de factibilidad: Requiere cronometraje estricto relativo a comidas y otros medicamentos 1

Monitoreo de Efectos Adversos

Para Colestiramina (si se usa)

  • Vigilar: constipación, distensión abdominal, dolor abdominal y náusea (razones más comunes de descontinuación) 1

Para Terapia de Mantenimiento Prolongada

  • Aunque la mesalamina tiene mejor perfil de seguridad que corticosteroides sistémicos, cualquier terapia prolongada requiere evaluación periódica de respuesta y tolerabilidad 1

Tabla Comparativa de Opciones Terapéuticas

Agente Dosis Fuerza de Recomendación Calidad de Evidencia Posición en Algoritmo
Mesalamina 2.4–3 g diarios Primera línea alternativa (AGA) Moderada 1ª opción
Subsalicilato de bismuto 8–9 tabletas TID Condicional Baja 2ª opción
Prednisolona/Prednisona Variable (sistémica) Condicional Muy baja 3ª opción
Colestiramina Variable Sin recomendación (sin datos) Sin ensayos controlados Solo uso empírico selectivo

1

References

1
Guideline

Guideline Recommendations for Cholestyramine Use in Microscopic Colitis

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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