Terapia Farmacológica del Aneurisma Aórtico Abdominal
La terapia farmacológica del aneurisma aórtico abdominal se centra en la optimización del manejo del riesgo cardiovascular para reducir eventos cardiovasculares mayores (MACE), ya que actualmente no existe ningún medicamento comprobado que detenga el crecimiento del aneurisma. 1
Manejo Cardiovascular Obligatorio
Se recomienda la implementación óptima del manejo del riesgo cardiovascular y tratamiento médico en todos los pacientes con AAA (Clase I, Nivel C). 1 Esta recomendación es fundamental porque los pacientes con AAA tienen un riesgo significativamente elevado de muerte cardiovascular, que frecuentemente supera el riesgo de ruptura del aneurisma mismo. 2, 3
Componentes Específicos del Tratamiento:
Control de la presión arterial:
- El control estricto de la presión arterial es esencial, aunque las guías ESC 2024 no especifican objetivos exactos para AAA. 1
- Datos observacionales sugieren que la reducción de la presión arterial, particularmente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), podría limitar la ruptura del aneurisma, aunque esto no ha sido evaluado en ensayos aleatorizados. 2
Terapia con estatinas:
- Las estatinas deben considerarse para abordar las vías inflamatorias y ateroscleróticas que contribuyen a la enfermedad aneurismática. 4
- El tratamiento está alineado con el manejo médico de la enfermedad arterial coronaria. 3
Cesación del tabaquismo:
- Es esencial, ya que mejora la salud cardiovascular general y puede beneficiar la progresión del aneurisma. 4, 3
Terapia antiagregante plaquetaria:
- En placas aórticas ateroscleróticas complicadas, la enfermedad arterial coronaria concomitante es común (OR 2.99) y debe considerarse la terapia antiagregante simple (SAPT). 1
- La aspirina en dosis bajas no se asocia con mayor riesgo de ruptura de AAA, pero podría empeorar el pronóstico en casos de ruptura. 1
- Los resultados de estudios observacionales son contradictorios en relación con el crecimiento del aneurisma. 1
Medicamentos a Evitar
Las fluoroquinolonas deben evitarse en pacientes con aneurismas aórticos, aunque pueden considerarse si existe una indicación clínica imperativa y no hay otra alternativa razonable (Clase IIb, Nivel B). 1, 4
Estado Actual de Terapias Específicas para Detener el Crecimiento
Evidencia Negativa de Ensayos Clínicos:
Ninguna terapia farmacológica ha demostrado de manera convincente limitar el crecimiento del AAA en ensayos controlados aleatorizados. 2 Trece ensayos controlados con placebo han evaluado:
- Antibióticos (macrólidos, tetraciclinas, doxiciclina) 2, 5, 6
- Fármacos antihipertensivos (IECA, bloqueadores de receptores de angiotensina) 2, 5, 7
- Estabilizadores de mastocitos 2, 5
- Fármacos antiplaquetarios 2, 5
- Fenofibrato 2
- Corticosteroides 5
Estos ensayos han estado limitados por tamaños de muestra pequeños, adherencia limitada al medicamento, mala retención de participantes y objetivos demasiado optimistas de reducción del crecimiento del AAA. 2
Terapias en Investigación:
Metformina está siendo evaluada actualmente en ensayos aleatorizados, ya que algunos estudios observacionales sugieren que podría limitar el crecimiento del AAA. 2, 7, 6
Estudios de asociación del genoma completo han identificado nuevos objetivos farmacológicos, como el bloqueo de interleucina-6. 2
Análisis de aleatorización mendeliana sugieren que los tratamientos para reducir el colesterol LDL, como los inhibidores de PCSK9, y la reducción o cesación del tabaquismo son objetivos terapéuticos potenciales. 2
Advertencias Importantes
El objetivo principal del tratamiento farmacológico en AAA es la prevención de eventos cardiovasculares mayores, no la detención del crecimiento del aneurisma, ya que esta última no ha sido lograda con ningún medicamento disponible. 1, 2
La vigilancia mediante ultrasonido dúplex (DUS) sigue siendo fundamental, con intervalos basados en el tamaño del aneurisma, y la reparación quirúrgica o endovascular permanece como el único tratamiento comprobado para prevenir la ruptura en aneurismas grandes. 1