What is the recommended first‑line treatment for bullous pemphigoid in an elderly patient, including options for limited versus extensive disease?

Tratamiento del Penfigoide Ampollar en Pacientes Ancianos

Tratamiento de Primera Línea

Los corticosteroides tópicos superpotentes, específicamente propionato de clobetasol al 0.05% en crema, son el tratamiento de primera línea recomendado para el penfigoide ampollar en pacientes ancianos, proporcionando control superior de la enfermedad con mortalidad significativamente menor comparado con corticosteroides sistémicos. 1, 2, 3

Protocolo de Aplicación Según Extensión de la Enfermedad

Enfermedad localizada/limitada:

• Aplicar clobetasol propionato directamente solo sobre las lesiones activas 1, 2

Enfermedad leve con distribución más extensa:

• Aplicar sobre todo el cuerpo excepto la cara, usando 20g/día 1, 2

Enfermedad generalizada:

• Aplicar 20-40g/día (30-40g en la mayoría de pacientes) sobre todo el cuerpo excepto la cara 1, 2
• Reducir a 10g/día si el peso es <45 kg 2
• Si no se logra control en 1-3 semanas, aumentar hasta 40g/día 2

Protocolo de Reducción Gradual

Inicio de la reducción:

• Comenzar a reducir después de 15 días una vez logrado el control de la enfermedad 1, 2
• El control se define como ausencia de lesiones nuevas o lesiones establecidas que están sanando 2

Esquema de reducción estructurado:

• Mes 1: aplicación diaria
• Mes 2: cada 2 días
• Mes 3: dos veces por semana
• Mes 4 en adelante: una vez por semana 2

Terapia de mantenimiento:

• Después de 4 meses, reducir a 10g una vez por semana, aplicado preferentemente en áreas previamente afectadas 1, 2
• Continuar terapia de mantenimiento por 8 meses (duración total de tratamiento de 12 meses) 2

Ventajas en Pacientes Ancianos con Comorbilidades

• En pacientes >80 años, el clobetasol tópico logra 55% de respuesta completa con perfil bajo de efectos secundarios 3
• La mortalidad a un año es marcadamente menor comparada con corticosteroides sistémicos a dosis altas (>40mg prednisolona/día) 1, 2
• Los efectos adversos (atrofia cutánea, púrpura, infecciones) son considerablemente menos frecuentes y severos que las complicaciones metabólicas e inmunosupresoras de esteroides sistémicos 2

Tratamiento de Segunda Línea

Doxiciclina con Nicotinamida

Para pacientes que no pueden aplicar esteroides tópicos o aquellos con alto riesgo de complicaciones por esteroides, la doxiciclina 200mg/día combinada con nicotinamida es la alternativa más segura, logrando 73.8% de tasa de respuesta con mortalidad reducida. 1, 2

Consideraciones importantes:

• Evitar tetraciclina en insuficiencia renal 2
• Evitar doxiciclina/minociclina en pacientes con insuficiencia hepática 2
• Descontinuar minociclina si ocurre hiperpigmentación o si se desarrolla neumonía y eosinofilia 2

Corticosteroides Sistémicos (Cuando Son Necesarios)

Si los esteroides tópicos fallan o no son factibles, usar la dosis mínima efectiva de prednisona oral:

Enfermedad moderada:

• Iniciar con 0.3 mg/kg/día 4, 2

Enfermedad severa o extensa:

• Usar 0.5-0.75 mg/kg/día, que logra control en 60-90% de casos en 1-4 semanas 1, 4, 2

Protocolo de reducción de esteroides sistémicos:

• Una vez que las lesiones nuevas son pocas o ausentes (típicamente en 4 semanas), reducir la dosis diaria en un tercio o un cuarto cada dos semanas hasta alcanzar 15 mg/día 2
• Continuar reduciendo en decrementos de 2.5 mg cada dos semanas hasta 10 mg/día 2
• Después de alcanzar 10 mg/día, disminuir 1 mg cada mes hasta discontinuar 2
• Aproximadamente 50% de pacientes recaen durante la reducción de dosis 2

Agente Ahorrador de Esteroides

Si se requieren corticosteroides sistémicos, combinar azatioprina con prednisona a dosis baja permite reducir la dosis de esteroides aproximadamente 45%. 1, 4, 2

Protocolo de azatioprina:

• Evaluar actividad de tiopurina-metiltransferasa (TPMT) antes de iniciar para prevenir mielosupresión severa 4
• Dosis típica: 1-2.5 mg/kg/día combinada con prednisona a dosis baja 4
• El efecto ahorrador de esteroides se hace evidente después de 4-6 semanas 4
• La azatioprina no mejora las tasas generales de control de enfermedad pero reduce significativamente la exposición acumulativa a esteroides 2

Tratamiento de Tercera Línea

Dupilumab es la primera opción biológica para pacientes ancianos con penfigoide ampollar, particularmente cuando las terapias convencionales fallan o están contraindicadas. 1

Régimen de dosificación:

• 600mg subcutáneos inicialmente, seguido de 300mg cada 2 semanas 1
• Reduce el uso de glucocorticoides sistémicos en 82.1% para la semana 52 1
• Perfil de seguridad favorable: solo 12.6% de pacientes experimentan eventos adversos, la mayoría leves, sin eventos adversos serios relacionados con dupilumab 1

Trampas Críticas a Evitar

Evitar absolutamente corticosteroides sistémicos a dosis altas (>40mg prednisolona diaria o >0.75 mg/kg/día) como terapia de primera línea en pacientes ancianos, ya que este enfoque duplica el riesgo de mortalidad. 1, 4, 2

Otras consideraciones importantes:

• Dosis de prednisolona >0.75 mg/kg/día no proporcionan beneficio terapéutico adicional y están vinculadas a aumento significativo en mortalidad 4, 2
• No escalar la terapia en respuesta a una "ampolla ocasional" aislada durante la fase de mantenimiento, ya que esto conduce a sobretratamiento y toxicidad innecesaria 4
• Aproximadamente 50% de casos de penfigoide ampollar inducido por fármacos persisten incluso después de retirar el medicamento, requiriendo tratamiento convencional 1, 4
• El penfigoide ampollar tiene asociación significativa con trastornos neurológicos incluyendo demencia, enfermedad de Parkinson y accidente cerebrovascular, lo que puede complicar la adherencia al tratamiento 1, 4

Monitoreo y Seguimiento

Programar visitas de seguimiento:

• Cada 2 semanas durante los primeros 3 meses 4, 2
• Mensualmente durante los meses 4-6 4, 2
• Cada 2 meses después de 6 meses 4, 2

Monitoreo de laboratorio:

• Evaluar actividad de enfermedad en cada visita 4
• Considerar anti-BP180 IgG ELISA en días 0,60 y 150 4, 2
• IFD positiva o BP180 ELISA >27 U/mL indica mayor riesgo de recaída 4, 2

Monitorear efectos adversos de esteroides tópicos:

• Atrofia cutánea, púrpura e infecciones como principales efectos adversos 2

Medidas Adjuntas

Cuando se requieren corticosteroides sistémicos:

• Implementar inmediatamente profilaxis para osteoporosis inducida por corticosteroides (calcio, vitamina D, bifosfonatos) en pacientes ancianos con osteoporosis preexistente 2

Consideraciones especiales:

• El penfigoide ampollar es típicamente autolimitado y a menudo remite dentro de cinco años 4, 2
• Las ampollas pequeñas deben dejarse intactas; las ampollas grandes deben puncionarse y drenarse, dejando el techo de la ampolla en su lugar 2
• Considerar discontinuar tratamiento después de 12 meses si el paciente ha estado libre de síntomas por al menos 1-6 meses con terapia mínima 2