In an HIV‑positive patient with CD4 count 15 cells/µL and suspected primary multicentric CNS lymphoma, what do the thyroid function test results (normal thyroid‑stimulating hormone, low free thyroxine, low free triiodothyronine) indicate?

Euthyroid Sick Syndrome (Non-Thyroidal Illness Syndrome) in Advanced HIV/AIDS

Estos valores indican síndrome del enfermo eutiroideo (euthyroid sick syndrome), una respuesta adaptativa común en pacientes con VIH avanzado y CD4+ de 15 células/µL, que NO requiere tratamiento con levotiroxina.

Interpretación de los Valores de Laboratorio

• TSH normal (0,930 µUI/mL) con FT4 bajo (0,66 ng/dL) y FT3 bajo (1,45 pg/mL) define el patrón clásico del síndrome del enfermo eutiroideo, donde la conversión periférica de T4 a T3 está suprimida como mecanismo de conservación de energía en enfermedad crítica 1

• Este patrón bioquímico ocurre en aproximadamente 9% de pacientes con VIH y es más frecuente en estadios avanzados de la enfermedad 2

• La correlación directa entre el conteo de CD4+ y los niveles de FT3/FT4 (r = 0.357 y r = 0.650 respectivamente, p < 0.05) indica que la disfunción tiroidea empeora con la progresión de la inmunosupresión 3

Mecanismo Fisiopatológico en VIH Avanzado

• Con un CD4+ de 15 células/µL, el paciente está en estado de inmunosupresión severa, lo que desencadena una respuesta metabólica adaptativa caracterizada por disminución de la conversión periférica de T4 a T3 4

• El TSH permanece normal o ligeramente elevado porque el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides está intacto, diferenciándolo del hipotiroidismo primario verdadero donde el TSH estaría marcadamente elevado (>10 mIU/L) 3

• Las anormalidades tiroideas en VIH avanzado NO son causadas por autoinmunidad tiroidea, ya que los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa son normales en la mayoría de casos 2

Diferenciación Crítica: Síndrome del Enfermo Eutiroideo vs. Hipotiroidismo Primario

Síndrome del Enfermo Eutiroideo (presente en este caso):

• TSH normal (0,45-4,5 mIU/L) 1
• FT4 bajo o normal-bajo 1
• FT3 marcadamente bajo 1
• Enfermedad sistémica severa (CD4+ 15) 4
• NO requiere tratamiento con levotiroxina 1

Hipotiroidismo Primario (NO presente):

• TSH >10 mIU/L 5
• FT4 bajo 5
• Síntomas clínicos de hipotiroidismo 5
• SÍ requiere tratamiento con levotiroxina 5

Prevalencia y Patrones en Pacientes con VIH

• Las anormalidades de función tiroidea ocurren en 30% de pacientes con VIH, con predominio de hipotiroidismo subclínico (6%) sobre hipertiroidismo (2%) y síndrome del enfermo eutiroideo (9%) 2

• En pacientes con VIH bien controlados en terapia antirretroviral con supresión viral, la prevalencia de disfunción tiroidea es similar a la población general (hipotiroidismo 3,8% vs 4,6%; hipertiroidismo 0,8% vs 0,8%) 6

• El patrón de anormalidades tiroideas es independiente del uso de terapia antirretroviral, ocurriendo con frecuencia similar en pacientes tratados (52%) y no tratados (56%) 4

Recomendaciones de Manejo

NO Iniciar Levotiroxina

• El síndrome del enfermo eutiroideo NO debe tratarse con levotiroxina, ya que representa una respuesta adaptativa fisiológica que se resuelve al tratar la enfermedad subyacente 1

• Iniciar levotiroxina en este contexto puede causar hipertiroidismo iatrogénico con riesgo de fibrilación auricular, pérdida ósea y complicaciones cardiovasculares 5

Monitoreo Apropiado

• Repetir TSH y FT4 después de 3-6 semanas una vez que el paciente esté estable en terapia antirretroviral, ya que 30-60% de las elevaciones de TSH se normalizan espontáneamente 5

• Si el TSH permanece >10 mIU/L con FT4 bajo en mediciones repetidas después de estabilización clínica, entonces considerar hipotiroidismo primario verdadero que requiere tratamiento 5

Prioridades de Tratamiento

• La prioridad es iniciar terapia antirretroviral inmediatamente para el VIH avanzado con CD4+ de 15 células/µL, no tratar la función tiroidea 6

• Tratar cualquier infección oportunista activa o linfoma del SNC sospechado, ya que la función tiroidea típicamente se normaliza al resolver la enfermedad crítica subyacente 1

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca iniciar levotiroxina basándose en un solo resultado anormal de función tiroidea sin confirmar con mediciones repetidas después de estabilización clínica 5

• No confundir el síndrome del enfermo eutiroideo (TSH normal, FT4/FT3 bajos) con hipotiroidismo primario (TSH >10 mIU/L, FT4 bajo) 1

• Evitar medir anticuerpos antitiroideos en este contexto, ya que las anormalidades tiroideas en VIH avanzado NO son de origen autoinmune 2

• No olvidar que factores confundidores como enfermedad aguda, medicamentos (amiodarona, litio, interferón), y exposición reciente a yodo pueden alterar transitoriamente las pruebas de función tiroidea 1

Consideraciones Especiales en Linfoma del SNC

• En pacientes con sospecha de linfoma primario del SNC y VIH avanzado, el síndrome del enfermo eutiroideo es aún más prevalente debido a la carga de enfermedad crítica 4

• La función tiroidea debe reevaluarse después de iniciar quimioterapia y terapia antirretroviral, ya que la recuperación inmunológica puede normalizar los valores 6