¿Se puede usar metotrexato en penfigoide?
Sí, el metotrexato puede usarse como agente ahorrador de esteroides en pacientes ancianos con penfigoide bulloso que no toleran glucocorticoides sistémicos, aunque la evidencia es limitada y debe considerarse como terapia de segunda o tercera línea.
Nivel de evidencia y recomendaciones
El metotrexato tiene una recomendación de fuerza D con nivel de evidencia 3-4 para penfigoide bulloso según las guías británicas 1. No existen ensayos controlados aleatorizados, solo series de casos prospectivas y retrospectivas 1.
Eficacia demostrada
- Dosis bajas de metotrexato (5-15 mg semanales) han mostrado efectividad en series de casos que incluyen 183 pacientes en total 1
- En estudios prospectivos con 45 pacientes combinados, 34 de 45 (76%) lograron remisión usando metotrexato con esteroides tópicos 1
- El estudio retrospectivo más grande (138 pacientes) mostró que 43% alcanzó remisión a 24 meses con metotrexato en monoterapia (dosis mediana de solo 5 mg semanales), aunque el tiempo mediano para lograr remisión fue de 11 meses 1
- En pacientes ancianos específicamente, el metotrexato permitió reducción significativa de prednisona (p ≤ 0.02) al mes de tratamiento 2
Posicionamiento en el algoritmo terapéutico
Primera línea (NO metotrexato)
- Corticoides tópicos superpotentes (clobetasol propionato 0.05%) son primera línea: 20-40 g/día sobre todo el cuerpo excepto cara 3
- En pacientes >80 años, los tópicos logran 55% de respuesta completa con perfil de seguridad superior 3, 4
Segunda línea (considerar antes que metotrexato)
- Si los tópicos fallan: prednisona oral 0.5 mg/kg/día 3
- Doxiciclina 200 mg/día + nicotinamida como alternativa más segura que esteroides sistémicos (73.8% de respuesta) 3
Tercera línea (aquí entra metotrexato)
- Metotrexato debe considerarse cuando:
Protocolo de dosificación
- Dosis inicial: 5 mg semanales por vía oral 2, 6
- Si la respuesta es insuficiente: aumentar 2.5 mg semanales hasta máximo 12.5-15 mg semanales 1, 6
- La mayoría de pacientes responde con 5-7.5 mg semanales 6
- Puede usarse como monoterapia o combinado con esteroides tópicos 1
Consideraciones especiales en ancianos
- El metotrexato se excreta renalmente, lo que explica por qué dosis bajas son efectivas en ancianos con función renal reducida 1
- Muchos investigadores recomiendan ácido fólico 5 mg en días sin metotrexato para reducir efectos adversos, aunque no está probado 1
- En pacientes >70 años, todos los pacientes (11/11) respondieron con disminución marcada y rápida de la actividad de la enfermedad 6
- A 24 meses de seguimiento, 7 de 11 pacientes estaban en remisión completa sin requerir metotrexato 6
Toxicidades importantes a monitorizar
Las toxicidades más importantes del metotrexato son 1:
- Mielosupresión (requiere hemograma completo regular)
- Hepatotoxicidad (requiere pruebas de función hepática)
- Neumonitis (vigilar síntomas respiratorios)
Comparación con otras alternativas
- Azatioprina tiene evidencia similar (también recomendación D, nivel 3-4) y reduce dosis acumulativa de prednisolona en 45% 1
- Micofenolato mofetil mostró eficacia similar a azatioprina en ensayo multicéntrico, con más infecciones pero menos hepatotoxicidad 1
- El metotrexato ofrece ventajas en términos de practicidad, costo y tolerabilidad en población anciana 5
Advertencias críticas
- NUNCA exceder prednisona >0.75 mg/kg/día ya que no confiere beneficio adicional y se asocia con mortalidad significativa 3, 7
- El metotrexato NO debe usarse como primera línea en penfigoide bulloso 1, 5
- La respuesta puede ser más lenta que con esteroides sistémicos 1
- Requiere monitoreo regular de laboratorio durante todo el tratamiento 7