What is the recommended acute management and follow-up for a patient with an acute ischemic stroke?

Manejo e Seguimento do Acidente Vascular Isquêmico

Avaliação Inicial e Imagem de Emergência

Todo paciente com suspeita de AVC isquêmico deve realizar imagem cerebral de emergência (TC sem contraste ou RM) antes de qualquer terapia específica, com interpretação em até 45 minutos da chegada ao pronto-socorro. 1

• A TC sem contraste é suficiente na maioria dos casos para excluir hemorragia intracraniana (contraindicação absoluta para trombólise) e identificar sinais precoces de isquemia 1
• A angiotomografia (angio-TC) deve ser realizada imediatamente se trombectomia mecânica for considerada, mas não deve atrasar a administração de alteplase intravenosa 1
• Documente o horário exato em que o paciente foi visto normal pela última vez ("last known well time"), pois isso determina a elegibilidade para tratamento 2

Terapia de Reperfusão com Alteplase Intravenosa

Pacientes elegíveis devem receber alteplase intravenosa (0,9 mg/kg, máximo 90 mg) dentro de 3 horas do início dos sintomas, com tempo porta-agulha menor que 60 minutos. 2, 3, 4

Critérios de Inclusão para Alteplase:

• Início dos sintomas claramente definido dentro de 3 horas (até 4,5 horas em pacientes selecionados) 2, 3
• Déficit neurológico mensurável no NIHSS 2
• Idade ≥18 anos 2
• TC mostrando ausência de hemorragia 2

Critérios de Exclusão Críticos:

• Pressão arterial >185/110 mmHg 2, 4
• Contagem de plaquetas <100.000 2
• INR >1,6 ou TP >15 segundos 2
• Glicemia <50 ou >400 mg/dL 2
• AVC prévio ou trauma craniano grave nos últimos 3 meses 2
• Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias 2
• História de hemorragia intracraniana 2
• Sintomas rapidamente melhorando ou menores 2
• Hipodensidade franca envolvendo mais de um terço do território da artéria cerebral média 1

Protocolo de Dosagem:

• 0,9 mg/kg (máximo 90 mg total): 10% como bolus intravenoso em 1 minuto, 90% restantes infundidos em 60 minutos 2, 4

Controle da Pressão Arterial

Antes da alteplase, a pressão arterial deve estar <185/110 mmHg; durante e após, manter ≤180/105 mmHg. 1, 2, 4

Opções para Reduzir PA Antes da Trombólise:

• Labetalol 10-20 mg IV em 1-2 minutos, pode repetir 1 vez 1
• Nicardipina 5 mg/h IV, titular em 2,5 mg/h a cada 5-15 minutos, máximo 15 mg/h 1
• Clevidipina 1-2 mg/h IV, titular dobrando a dose a cada 2-5 minutos, máximo 21 mg/h 1

Monitorização da PA:

• A cada 15 minutos durante a infusão e por 2 horas após 1, 2
• A cada 30 minutos pelas próximas 6 horas 1, 2
• A cada hora até 24 horas 1, 2

Trombectomia Endovascular (TEV)

Pacientes com oclusão de grande vaso proximal (carótida interna, M1, M2 proximal) devem receber trombectomia mecânica dentro de 6 horas do início dos sintomas, com janela estendida até 24 horas em pacientes selecionados com imagem favorável. 1, 2, 3

• A TEV é indicada tanto para pacientes que receberam alteplase quanto para aqueles inelegíveis para alteplase intravenosa 1, 3
• Pacientes elegíveis para alteplase E TEV devem receber alteplase enquanto a sala de angiografia é preparada simultaneamente 1, 3
• A administração de alteplase não deve ser atrasada para avaliar resposta clínica antes de proceder à TEV 3
• Critérios de elegibilidade incluem: NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6, mRS pré-AVC 0-1 3

Monitorização Pós-Alteplase

Realize avaliações neurológicas e de PA a cada 15 minutos durante e por 2 horas após a infusão, depois a cada 30 minutos por 6 horas, e então a cada hora até 24 horas. 2, 3

Manejo de Hemorragia Intracraniana Sintomática:

• Interrompa imediatamente a infusão de alteplase 2
• Obtenha TC de crânio sem contraste emergencial 2
• Solicite hemograma completo, TP/INR, TTPa, fibrinogênio, tipagem e prova cruzada 2
• Administre crioprecipitado e ácido tranexâmico ou ácido ε-aminocaproico 2
• Consulte hematologia e neurocirurgia 2

Controle de Parâmetros Fisiológicos

Temperatura:

• Monitore a cada 4 horas nas primeiras 48 horas 2
• Trate febre >37,5°C com antipiréticos 2
• Identifique e trate fontes de hipertermia 1, 2

Glicemia:

• Monitore regularmente 2
• Trate hiperglicemia para manter 140-180 mg/dL 1, 2, 3
• Evite hipoglicemia com monitorização rigorosa 1, 2

Terapia Antiplaquetária Precoce

Inicie aspirina 160-325 mg dentro de 24-48 horas após excluir hemorragia na imagem de controle, mas atrase por 24 horas se alteplase foi administrada. 2, 3, 4

• Obtenha TC ou RM de controle às 24 horas antes de iniciar qualquer antitrombótico 3

Cuidados na Unidade de AVC

Todos os pacientes devem ser admitidos em unidade de AVC geograficamente definida com equipe especializada dentro de 24 horas da chegada. 2

• Avaliação de reabilitação deve começar dentro de 48 horas da admissão 2
• Inicie atividade fora do leito frequente e breve dentro de 24 horas se não houver contraindicações 2
• Realize triagem de deglutição, nutrição e hidratação no dia da admissão 2

Manejo de Edema Cerebral e Hipertensão Intracraniana

Não use corticosteroides para edema cerebral; utilize osmoterapia e hiperventilação para pacientes em deterioração. 2, 3

• Descompressão cirúrgica pode salvar vidas em infartos cerebelares grandes com compressão de tronco cerebral 2, 3
• Hemicraniectomia descompressiva deve ser realizada urgentemente para infarto maligno da ACM antes de declínio significativo da ECG ou alterações pupilares, idealmente dentro de 48 horas do início 2

Manejo de Convulsões

Trate convulsões de início recente com medicações de curta ação; não use anticonvulsivantes profiláticos. 2, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Cada 30 minutos de atraso na recanalização diminui o desfecho funcional favorável em 8-14% - velocidade é crítica 2
• Falha em obter imagem de controle às 24 horas antes de iniciar antiplaquetários ou anticoagulantes aumenta o risco de hemorragia 2
• Controle inadequado da pressão arterial antes da trombólise aumenta significativamente a hemorragia sintomática 2
• Não administre alteplase rotineiramente a pacientes em uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs) 1