Conduta para Ferimento por Arma Branca em Artéria Subclávia com Sangramento Intenso
Pacientes com lesão penetrante de artéria subclávia e hemorragia maciça devem ser transferidos imediatamente para o centro cirúrgico para controle cirúrgico do sangramento, a menos que as medidas iniciais de ressuscitação sejam bem-sucedidas. 1
Prioridade Absoluta: Controle Cirúrgico Imediato
- Lesões penetrantes com choque hemorrágico requerem controle cirúrgico urgente do sangramento - o tempo entre a lesão e a cirurgia deve ser minimizado para reduzir mortalidade 1
- Estabeleça um limite de 60 minutos no departamento de emergência para pacientes em choque hemorrágico, pois isso demonstrou redução significativa na mortalidade 1
- Ferimentos por arma branca em artérias subclávias são candidatos imediatos para transferência rápida ao centro cirúrgico quando apresentam sinais de exsanguinação 1
Ressuscitação Inicial Simultânea
Acesso Vascular e Controle Temporário
- Estabeleça acesso venoso calibroso imediatamente, preferencialmente acesso venoso central 8-Fr 2
- Considere oclusão endovascular com balão como medida temporária para obter controle vascular proximal antes da exploração cirúrgica - esta técnica pode ser valiosa como adjuvante ao reparo cirúrgico 3, 4
- Aplique compressão direta na ferida enquanto prepara para cirurgia 1
Manejo Hemodinâmico
- Evite ressuscitação hipotensiva agressiva - mantenha pressão arterial média adequada para perfusão cerebral (tipicamente PAM >65-70 mmHg) 2
- Ressuscite com hemoderivados aquecidos, não apenas cristaloides, mantendo proporção 1:1 de concentrado de hemácias para plasma fresco congelado até resultados de coagulação disponíveis 5
- Evite hiperventilação ou uso excessivo de PEEP em pacientes gravemente hipovolêmicos, pois aumenta mortalidade 1
Correção Imediata de Coagulopatia
- Colete laboratórios basais imediatamente: hemograma completo, TP, TTPa, fibrinogênio de Clauss e prova cruzada 2, 5
- Corrija agressivamente qualquer coagulopatia imediatamente, pois impacta diretamente expansão da hemorragia e mortalidade 2
- Administre plasma fresco congelado 15 mL/kg se fibrinogênio <1 g/L ou TP/TTPa >1,5 vezes o normal 2
- Mantenha contagem plaquetária acima de 75 × 10⁹/L 2, 5
- Considere ácido tranexâmico 1g IV em 10 minutos seguido de 1g IV em 8 horas se administrado dentro de 3 horas do início do sangramento 2, 5
Abordagem Cirúrgica
Escolha da Técnica
- Pacientes hemodinamicamente instáveis ou com sinais evidentes de lesão vascular devem ir diretamente para reparo aberto 6
- Pacientes hemodinamicamente estáveis com sinais evidentes de lesão vascular podem proceder diretamente para angiografia 6
- Técnicas endovasculares (stents cobertos) são alternativas ao reparo aberto em candidatos apropriados e podem ser comparáveis ao reparo aberto 6, 4
- Controle endovascular proximal pode facilitar a exposição vascular em 42,9% dos casos 4
Exposição Cirúrgica
- Para lesões da artéria subclávia direita proximal, esternotomia mediana com extensão supraclavicular oferece melhor visualização e controle proximal 7
- Toracotomia lateral pode ser necessária dependendo da localização específica da lesão 8
- Opções de reparo incluem arteriorrafia (50%), interposição de enxerto (21,4%) ou ligadura em casos extremos (28,6%) 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não aplique protocolos de ressuscitação hipotensiva de trauma (PAS 80-100 mmHg) - lesões vasculares requerem pressão de perfusão adequada 2
- Não retarde a transferência ao centro cirúrgico para diagnósticos extensivos em pacientes instáveis - o diagnóstico intraoperatório é mais comum devido à instabilidade hemodinâmica 3
- Não use valores derivados de fibrinogênio - insista em fibrinogênio de Clauss para avaliação precisa 2
- Esteja ciente que lesões nervosas associadas ocorrem em 42,9% dos casos e devem ser avaliadas 4
Considerações Prognósticas
- A mortalidade permanece alta mesmo com manejo adequado - 5 de 15 pacientes (33%) morreram no departamento de emergência em uma série 6
- Decisões rápidas são fundamentais - em casos críticos onde salvamento do membro não é possível, medidas para salvar a vida devem ter prioridade 8
- Após controle do sangramento, inicie tromboprofilaxia venosa assim que a hemostasia estiver segura 2, 5