How should I manage a diabetic patient with refractory hyperglycemia on regular insulin who has been vomiting for three hours?

Manejo de Hiperglicemia Refratária a Insulina Regular com Vômitos

Avaliação Imediata para Cetoacidose Diabética

Realize imediatamente dosagem de cetonas (sangue ou urina) e gasometria venosa, especialmente porque o paciente está vomitando há 3 horas, o que pode indicar cetoacidose diabética (CAD) em evolução. 1

• Obtenha glicemia, ureia/creatinina, eletrólitos séricos (especialmente potássio), osmolalidade, gasometria arterial ou venosa, hemograma completo e eletrocardiograma 1
• Se cetonúria presente ou β-hidroxibutirato ≥0,5 mmol/L, trate como CAD precoce e acione médico imediatamente 1
• Radiografia de tórax se houver suspeita de infecção 1

Verificação da Potência e Administração da Insulina

Antes de intensificar o tratamento, confirme que a insulina regular está sendo administrada corretamente:

• Inspecione o frasco para turvação, precipitação ou mudanças de cor que indiquem perda de potência 1
• Verifique se a dose foi aspirada corretamente e injetada por via subcutânea (não intramuscular) 1
• Confirme que a temperatura de armazenamento permaneceu entre 2-30°C 1
• Substitua qualquer frasco em uso há >1 mês em temperatura ambiente 1

Protocolo de Transição para Infusão Intravenosa Contínua

Para hiperglicemia refratária com vômitos, a American Diabetes Association recomenda transição imediata para infusão intravenosa contínua de insulina regular como método preferencial para CAD moderada a grave. 1

Dosagem Inicial IV

• Bolus IV de insulina regular 0,1 U/kg seguido de infusão contínua a 0,1 U/kg/hora 1
• Prepare a solução adicionando 100 U de insulina regular em 100 mL de solução salina 0,9%, resultando em concentração de 1 U/mL 1
• Purgue o equipo com 20 mL da solução preparada antes de conectar ao paciente 1

Limiar Crítico de Potássio

NUNCA inicie insulina se potássio sérico <3 mEq/L – esta é uma contraindicação absoluta com evidência Classe A. 1

• Se K+ <3 mEq/L: retenha insulina, inicie solução salina isotônica 15-20 mL/kg/hora, confirme débito urinário ≥0,5 mL/kg/hora e reponha potássio agressivamente até K+ ≥3 mEq/L 1
• Se K+ 3-5 mEq/L: inicie insulina e adicione 20-30 mEq/L de potássio aos fluidos IV uma vez confirmada função renal adequada 1
• Se K+ >5 mEq/L: inicie insulina imediatamente sem suplementação de potássio; monitore a cada 2-4 horas e adicione potássio quando cair abaixo de 5 mEq/L 1

Reposição Volêmica e Manejo de Eletrólitos

Inicie com solução salina isotônica (NaCl 0,9%) a 15-20 mL/kg/hora na primeira hora. 1

• Reposição total de fluidos deve ser aproximadamente 1,5 vezes as necessidades de manutenção de 24 horas 1
• Quando glicemia cair para ≈250 mg/dL, mude para glicose 5% com NaCl 0,45-0,75% mantendo a mesma taxa de infusão de insulina 1
• Use mistura de 2/3 cloreto de potássio (ou acetato de potássio) e 1/3 fosfato de potássio para reposição 1
• Mantenha potássio sérico entre 4,0-5,0 mEq/L durante todo o tratamento 1

Titulação da Infusão de Insulina

Objetivo: redução de glicemia de 50-75 mg/dL por hora. 1

• Se glicemia não cair ≥50 mg/dL na primeira hora, verifique hidratação adequada 1
• Dobre a taxa de infusão de insulina a cada hora até atingir declínio constante de 50-75 mg/dL/hora 1
• NUNCA suspenda a insulina quando a glicemia normalizar – adicione dextrose aos fluidos IV enquanto mantém a infusão de insulina para continuar a depuração de cetonas 1

Monitorização Durante Tratamento

• Glicemia capilar a cada 1-2 horas durante fase inicial 1
• Eletrólitos séricos (especialmente potássio), pH venoso, bicarbonato, ânion gap, ureia, creatinina e osmolalidade a cada 2-4 horas até estabilização metabólica 1
• β-hidroxibutirato sérico é preferível a cetonas urinárias pois reflete depuração em tempo real 1

Critérios de Resolução da CAD

Todos os seguintes critérios devem ser atendidos simultaneamente:

• Glicose <200 mg/dL 1
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L 1
• pH venoso >7,3 1
• Ânion gap ≤12 mEq/L 1
• β-hidroxibutirato <1,0 mmol/L 1

Transição para Insulina Subcutânea

Administre insulina basal de ação prolongada (glargina ou detemir) 2-4 horas ANTES de suspender a infusão IV para prevenir hiperglicemia rebote e recorrência de CAD. 1

• Continue a infusão IV por 1-2 horas adicionais após a dose basal para garantir absorção adequada 1
• Dose basal = aproximadamente 50% da dose total de insulina IV administrada nas últimas 24 horas 1
• Divida os 50% restantes igualmente entre três refeições como insulina de ação rápida 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• NUNCA suspenda a infusão IV de insulina sem sobreposição prévia de 2-4 horas com insulina basal subcutânea – este é o erro mais comum que leva à recorrência de CAD 1
• Não confie apenas em cetonas urinárias, pois elas ficam defasadas em relação à depuração sérica de β-hidroxibutirato 1
• Não reduza a insulina quando a glicemia cair – adicione dextrose aos fluidos IV enquanto mantém a infusão de insulina 1
• Descontinuação prematura da insulina é a causa mais comum de CAD recorrente 1

Abordagem Alternativa para CAD Leve-Moderada Não Complicada

Para pacientes hemodinamicamente estáveis e alertas com CAD leve-moderada, análogos de insulina de ação rápida subcutâneos combinados com reposição volêmica agressiva podem ser tão eficazes quanto insulina IV e mais custo-efetivos. 1, 2

• Esta abordagem requer paciente hemodinamicamente estável, alerta, com CAD leve-moderada, reposição volêmica adequada e monitorização frequente de glicemia capilar 1
• Dose: 0,1-0,2 U/kg a cada 1-2 horas de análogo de ação rápida 1