What causes leukopenia with fever and a normal CT of the chest, abdomen, and pelvis?

Causas de Leucopenia con Fiebre y TAC Normal

En pacientes con leucopenia febril y TAC de tórax, abdomen y pelvis sin lesiones, las causas más probables son infecciones bacterianas ocultas (especialmente gram-negativas como Pseudomonas aeruginosa), infecciones virales (incluyendo VZV diseminado), reacciones medicamentosas, y causas hematológicas primarias como neutropenia cíclica. 1, 2, 3

Causas Infecciosas Prioritarias

Infecciones Bacterianas Ocultas

• Las infecciones por gram-negativos, particularmente Pseudomonas aeruginosa, representan la amenaza más inmediata y pueden progresar a sepsis fatal en horas, incluso sin foco identificable en imágenes. 1, 2
• Las bacteriemias pueden presentarse con fiebre y leucopenia sin infiltrados pulmonares visibles en TAC, especialmente en fases tempranas. 1
• Legionella pneumophila puede causar fiebre sin infiltrados radiológicos inicialmente, aunque es menos común. 4

Infecciones Virales

• El VZV diseminado puede causar fiebre sin lesiones viscerales evidentes en TAC inicialmente, precediendo manifestaciones cutáneas extensas. 2
• La hepatitis viral, encefalitis o neumonitis por VZV pueden no ser detectables en TAC de tórax-abdomen-pelvis estándar. 2
• Otras infecciones virales (CMV, EBV, parvovirus B19) pueden causar leucopenia febril sin hallazgos en TAC. 3

Infecciones Fúngicas Tempranas

• Un TAC negativo NO descarta infección fúngica invasiva, particularmente en etapas tempranas. 5
• La sensibilidad del TAC para aspergilosis pulmonar invasiva es solo 79%, dejando un 21% de casos sin detectar. 5, 4
• Las infecciones fúngicas pueden tardar 4-7 días en desarrollar hallazgos radiológicos característicos. 1

Causas No Infecciosas

Medicamentos

• Los fármacos son una causa extremadamente común de leucopenia febril sin foco identificable. 3, 6
• Quimioterapia, antibióticos (especialmente beta-lactámicos), anticonvulsivantes, antitiroideos y antipsicóticos pueden causar neutropenia. 3, 6
• La fiebre puede ser por reacción medicamentosa directa o por infección secundaria a la neutropenia inducida. 1

Causas Hematológicas Primarias

• La neutropenia cíclica debe considerarse si hay patrón de fiebre recurrente cada 21-28 días (múltiplos de 7). 7
• Esta condición puede presentarse con fiebre, mialgias, faringitis, úlceras orales y adenopatías cervicales bilaterales sin hallazgos en TAC. 7
• La bradicardia relativa (disociación pulso-temperatura) puede ser una pista diagnóstica adicional. 7

Enfermedades Autoinmunes/Inflamatorias

• Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y síndrome de Felty pueden causar leucopenia febril sin lesiones en TAC. 3, 6
• Estas condiciones causan destrucción periférica aumentada de leucocitos. 3

Hiperesplenismo

• El secuestro esplénico puede causar leucopenia sin hallazgos específicos en TAC de tórax-abdomen-pelvis estándar. 3

Algoritmo de Evaluación Diagnóstica

Evaluación Inmediata (0-1 hora)

1. Iniciar antibióticos empíricos anti-pseudomonas (cefepime 2g IV cada 8 horas, meropenem, o piperacilina-tazobactam) dentro de 60 minutos, sin esperar resultados. 1, 2
2. Obtener hemocultivos de todos los lúmenes de catéter central (si presente) más cultivos periféricos simultáneos. 1
3. Realizar examen físico enfocado buscando: lesiones cutáneas sugestivas de VZV, infecciones relacionadas con catéter, infecciones de piel/tejidos blandos, signos de neumonía. 1, 2

Evaluación Microbiológica Específica

• Antígeno urinario de Legionella pneumophila serotipo 1 para detección rápida. 4
• Cultivos dirigidos según hallazgos clínicos: esputo si síntomas respiratorios, orina si síntomas urinarios, frotis cutáneos si lesiones. 1
• Considerar PCR para virus (VZV, CMV, EBV) si hay sospecha clínica. 2

Evaluación de Fiebre Persistente (>96 horas)

• Si la fiebre persiste >96 horas en paciente estable, obtener TAC de tórax con contraste IV para evaluar enfermedad fúngica invasiva, incluso si la radiografía de tórax es normal. 1, 2, 5
• NO obtener rutinariamente TAC de senos paranasales sin síntomas localizadores, ya que las anormalidades son comunes pero no distinguen entre pacientes con/sin enfermedad fúngica invasiva. 4, 1
• NO obtener TAC de abdomen/pelvis adicionales sin síntomas localizadores, ya que aunque 39% muestran hallazgos, ninguno resulta en cambios terapéuticos. 1

Considerar FDG-PET/CT

• En pacientes con neutropenia febril prolongada sin foco identificado, FDG-PET/CT tiene alta sensibilidad y especificidad para infecciones de tórax, abdomen y pelvis. 1
• En población pediátrica, 79% de los estudios tienen "alto impacto clínico" llevando a consultas especializadas o modificaciones antimicrobianas. 1

Trampas Clínicas Críticas

No Esperar Resultados

• NO retrasar antibióticos empíricos esperando identificación del foco; iniciar dentro de 60 minutos mejora sustancialmente los resultados. 1, 2
• La sepsis por gram-negativos puede progresar a muerte en horas en pacientes neutropénicos. 2

Manejo de Fiebre Persistente

• La fiebre persistente sola en paciente hemodinámicamente estable NO justifica cambio de antibióticos. 1
• NO agregar vancomicina empíricamente después de 60-72 horas de fiebre persistente, ya que no proporciona beneficio en tiempo de defervescencia. 1
• El tiempo mediano de defervescencia es 5 días en malignidades hematológicas/TCMH y 2 días en tumores sólidos. 1

Interpretación de Imágenes

• Comparar TAC con estudios previos es esencial para detectar cambios sutiles que indiquen infección temprana. 5
• NO ordenar TAC de seguimiento <7 días después de iniciar tratamiento, ya que los infiltrados pulmonares pueden aumentar inicialmente a pesar de terapia antifúngica efectiva. 5

Causas No Infecciosas

• Considerar etiologías no infecciosas de fiebre persistente: reacciones medicamentosas, tromboflebitis, malignidad subyacente, reabsorción de hematoma. 1
• Revisar historia medicamentosa completa para identificar fármacos causantes de neutropenia. 3, 6
• Buscar patrón cíclico de síntomas (cada 21-28 días) que sugiera neutropenia cíclica. 7

Evaluación de Médula Ósea

• Si hay pancitopenia o bicitopenia (no solo leucopenia aislada), considerar insuficiencia medular y evaluar con frotis de sangre periférica y posible biopsia de médula ósea. 8