What is the recommended treatment for an adult with a bacteremic urinary tract infection, including empiric IV broad-spectrum antibiotics, source control, and therapy duration?

Tratamiento de Infección Urinaria Bacterémica

Para infecciones urinarias bacterémicas en adultos, se recomienda terapia antibiótica intravenosa empírica de amplio espectro durante 7 días si hay resolución clínica rápida, o 10-14 días si la respuesta es tardía, con transición a terapia oral una vez que el paciente esté afebril por ≥48 horas y hemodinámicamente estable. 1

Terapia Parenteral Empírica Inicial

Opciones de primera línea:

• Ceftriaxona 2g IV una vez al día es apropiada como terapia empírica inicial para bacteremia de origen urinario, proporcionando cobertura de amplio espectro mientras se esperan los resultados de cultivo 2
• Cefepime 2g IV cada 8 horas cuando se sospecha Pseudomonas o infección nosocomial, especialmente si la resistencia local a fluoroquinolonas excede el 10% 2
• Piperacilina/tazobactam 3.375-4.5g IV cada 6 horas para infecciones complicadas cuando se sospecha organismos multirresistentes o factores de riesgo para bacterias productoras de BLEE 2
• Carbapenems (meropenem 1g cada 8 horas, imipenem/cilastatina 0.5g cada 6 horas) deben reservarse para organismos multirresistentes confirmados en cultivos tempranos 1, 2

Consideraciones críticas:

• Obtener cultivo de orina con antibiograma antes de iniciar antibióticos es obligatorio debido al amplio espectro de organismos y mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana 1, 2
• Si el catéter urinario ha estado colocado por ≥2 semanas al inicio de la infección, debe reemplazarse para acelerar la resolución de síntomas y reducir el riesgo de recurrencia 1, 2
• Evitar aminoglucósidos como monoterapia inicial en pacientes críticamente enfermos; pueden usarse en combinación para infecciones nosocomiales con sospecha de Pseudomonas 2

Terapia Oral de Transición

Una vez que el paciente esté afebril ≥48 horas y hemodinámicamente estable, transicionar a terapia oral: 2

• Fluoroquinolonas (preferidas si susceptibles y resistencia local <10%):

  • Levofloxacino 750mg una vez al día por 5-7 días 1, 2
  • Ciprofloxacino 500-750mg dos veces al día por 7 días 1, 2

• Trimetoprima/sulfametoxazol 160/800mg dos veces al día por 14 días si el organismo es susceptible y las fluoroquinolonas están contraindicadas 1, 2

• Cefalosporinas orales (cefpodoxima 200mg dos veces al día por 10 días, ceftibuten 400mg una vez al día por 10 días) tienen tasas de fracaso 15-30% más altas que las fluoroquinolonas y deben usarse solo cuando los agentes preferidos no están disponibles 2

Duración del Tratamiento

La duración total debe basarse en la respuesta clínica: 1

• 7 días totales son suficientes cuando:

  • Resolución rápida de síntomas
  • Paciente hemodinámicamente estable
  • Afebril por ≥48 horas
  • Sin evidencia de compromiso del tracto superior 1

• 10-14 días totales están indicados cuando:

  • Respuesta clínica tardía (fiebre persistente >72 horas)
  • Pacientes masculinos cuando no se puede excluir prostatitis
  • Presencia de anormalidades urológicas subyacentes (obstrucción, cuerpo extraño, vaciamiento incompleto) 1, 2

Control de la Fuente

Medidas esenciales de control de fuente: 2

• Abordar inmediatamente cualquier obstrucción o anormalidad estructural urológica mediante procedimientos urgentes, ya que la terapia antimicrobiana sola es insuficiente 2
• Remover catéteres urinarios tan pronto como sea clínicamente factible para minimizar el riesgo continuo de infección 1, 2
• Evaluar para hidronefrósis, cálculos renales o ureterales, y reflujo vesicoureteral que puedan requerir intervención 2

Consideraciones para Organismos Multirresistentes

Para bacterias productoras de BLEE: 2, 3

• Carbapenems (ertapenem, meropenem) son preferidos para infecciones severas
• Alternativas incluyen ceftazidima/avibactam, ceftolozano/tazobactam, o meropenem/vaborbactam 2, 3
• Piperacilina/tazobactam puede considerarse para infecciones leves-moderadas si hay susceptibilidad documentada 3

Para Enterobacterias resistentes a carbapenems (CRE): 2

• Ceftazidima/avibactam 2.5g IV cada 8 horas es el agente de primera línea
• Meropenem/vaborbactam o imipenem/cilastatina/relebactam son alternativas
• Plazomicina 15mg/kg IV cada 12 horas puede considerarse cuando otros agentes no son adecuados 2

Errores Comunes a Evitar

• No tratar bacteriuria asintomática en pacientes cateterizados, ya que esto conduce a uso inapropiado de antimicrobianos y resistencia 1, 2
• No usar fluoroquinolonas empíricamente cuando la resistencia local excede 10% o el paciente tiene exposición reciente a fluoroquinolonas 2
• No omitir el reemplazo de catéteres de larga duración (≥2 semanas) al inicio del tratamiento, ya que esto reduce la eficacia y aumenta el riesgo de recurrencia 1, 2
• No usar moxifloxacino para infecciones urinarias debido a concentraciones urinarias inciertas 2
• No usar nitrofurantoína o fosfomicina para infecciones complicadas o cuando se sospecha compromiso del tracto superior debido a penetración tisular insuficiente 2

Monitoreo y Reevaluación

• Reevaluar al paciente a las 72 horas si no hay mejoría clínica con defervescencia 2
• Ajustar la terapia basándose en resultados de cultivo y susceptibilidad para asegurar tratamiento efectivo 1, 2
• Puede necesitarse tratamiento extendido y evaluación urológica para respuesta tardía 2
• En pacientes críticamente enfermos con sepsis/shock séptico, considerar agregar metronidazol para cobertura anaeróbica en infecciones polimicrobianas sospechadas 2