Systemischer Lupus erythematodes (SLE) – Diagnose und initiales Management
Bei dieser 26-jährigen Patientin mit 6-monatigem Fieber, rezidivierendem Gesichtserythem unter Aussparung der Nasolabialfalten, Komplementverbrauch (niedriges C3/C4), hohem ANA-Titer (1:1280) und negativem Anti-dsDNA liegt höchstwahrscheinlich ein systemischer Lupus erythematodes vor, und die Behandlung sollte umgehend mit Hydroxychloroquin 200-400 mg täglich begonnen werden. 1
Diagnostische Bewertung
Die vorliegende Konstellation erfüllt mehrere diagnostische Kriterien für SLE:
Das rezidivierende Gesichtserythem mit Aussparung der Nasolabialfalten ist hochsuggestiv für den klassischen Schmetterlingserythem (Malar Rash) des SLE, auch wenn es flüchtig ist und nach 3-4 Stunden abklingt – eine transiente Ausprägung schließt die Diagnose keineswegs aus. 1
Der Komplementverbrauch (niedriges C3 und C4) zusammen mit dem hohen ANA-Titer definiert eine serologische Aktivität, die mit höheren Schubfrequenzen bei SLE-Patienten korreliert. 1, 2
Das tägliche Fieber bis 38,3°C über 6 Monate passt zu systemischer Lupusaktivität, wobei die Temperatur typischerweise unter 39°C bleibt (im Gegensatz zum Adult-onset Still's Disease, wo Fieber meist >39°C erreicht). 3
Notwendige zusätzliche Diagnostik
Trotz negativem Anti-dsDNA müssen weitere spezifische Autoantikörper bestimmt werden:
Anti-Sm-Antikörper sollten unbedingt gemessen werden, da sie hochspezifisch für SLE sind, auch wenn das Standard-ENA-Panel unspezifisch ausfällt. 1, 2
Anti-SSA/Ro- und Anti-SSB/La-Antikörper sind bei dieser Frau im gebärfähigen Alter essentiell, da ihre Anwesenheit das Risiko für neonatalen Lupus und kongenitalen Herzblock in zukünftigen Schwangerschaften erhöht. 1
Anti-RNP-Antikörper können auf Mixed Connective Tissue Disease oder Overlap-Syndrome hinweisen. 2
Baseline-Laboruntersuchungen vor Therapiebeginn:
Großes Blutbild mit Differentialblutbild: Schwere Neutropenie (<500/µL) oder Lymphopenie (<500/µL) erhöhen das Infektionsrisiko massiv. 1
Umfassendes Stoffwechselpanel inklusive Serumkreatinin zur Beurteilung der Nierenfunktion. 1
Urinanalyse mit Mikroskopie und Protein-Kreatinin-Quotient zum Screening auf Lupusnephritis. 1
Serumalbumin als Marker für Krankheitsaktivität. 1
Gesamt-IgG: Stark erniedrigtes IgG (<500 mg/dL) identifiziert Patienten mit erhöhtem Risiko für opportunistische Infektionen. 1
Initiales therapeutisches Management
Hydroxychloroquin 200-400 mg täglich sollte unverzüglich begonnen werden, da es multiple Organsysteme schützt, das Schubrisiko senkt und bei positivem Anti-SSA/Ro das Risiko für neonatalen Lupus in zukünftigen Schwangerschaften reduziert. 1
Niedrig-dosierte orale Glukokortikoide (z.B. Prednison 10-20 mg täglich) können initial für aktive kutane und systemische Manifestationen erforderlich sein. 1
Vor Beginn einer Hochdosis-Glukokortikoid- oder Immunsuppressionstherapie:
- Obligates Tuberkulose-Screening gemäß lokalen Public-Health-Richtlinien. 1
- HIV- und Hepatitis-B/C-Testung basierend auf individuellen Risikofaktoren. 1
- Cytomegalovirus-Testung für ausgewählte Hochrisikopatienten. 1
Monitoring-Strategie
Serologisches Monitoring:
Anti-dsDNA-Titer zusammen mit C3- und C4-Spiegeln alle 3 Monate wiederholen; steigende Anti-dsDNA oder fallende Komplementwerte sagen bevorstehende Schübe voraus, bevor klinische Symptome auftreten. 1
ANA bleibt bei der Mehrheit der SLE-Patienten persistierend positiv und ist nicht nützlich für das Monitoring der Krankheitsaktivität. 1, 2
Labormonitoring während der Therapie:
- Blutbild alle 4-8 Wochen zur Detektion schwerer Neutropenie oder Lymphopenie. 1
- Nierenfunktion (Serumkreatinin, geschätzte GFR) alle 4-8 Wochen während aktiver Behandlung. 1
- Urinanalyse und Protein-Kreatinin-Quotient im gleichen Intervall. 1
Klinische Nachsorge:
- Rheumatologische Visiten alle 3-6 Monate initial; Intervalle können auf 6-12 Monate verlängert werden, sobald die Erkrankung stabil ist. 1
Wichtige Fallstricke und Besonderheiten
Die bekannte hypermobile Ehlers-Danlos-Syndrom (hEDS) bei dieser Patientin ist relevant, da Bindegewebserkrankungen koexistieren können, aber hEDS erklärt nicht das Fieber, den Komplementverbrauch oder die hohen ANA-Titer. 4, 5, 6
Das ADHS ist für die rheumatologische Diagnose nicht relevant, sollte aber bei der Medikamentenauswahl berücksichtigt werden (mögliche Interaktionen mit Stimulanzien).
Sonnenschutzmaßnahmen werden empfohlen, um photosensitivitätsbedingte kutane Läsionen zu verhindern. 1
Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung sollte bei Langzeit-Glukokortikoidtherapie zur Minderung des Knochenverlusts gegeben werden. 1, 3
Differentialdiagnostische Überlegungen
Adult-onset Still's Disease (AOSD) muss ausgeschlossen werden, da es ebenfalls mit Fieber, Hautausschlag und Arthritis präsentiert, aber typischerweise mit Fieber >39°C, lachsfarbenem evaneszentem Exanthem am Stamm/Extremitäten (nicht Gesicht), und negativem ANA einhergeht. 3 Die Aussparung der Nasolabialfalten und der Komplementverbrauch sprechen stark gegen AOSD.
Rowell-Syndrom (SLE mit Erythema-multiforme-artigen Läsionen) sollte erwogen werden, wenn die Hautläsionen targetoid erscheinen, aber die beschriebene Aussparung der Nasolabialfalten ist klassisch für Malar Rash, nicht für EM. 7