What is the appropriate diagnostic work‑up for suspected Biermer (pernicious) anemia?

Diagnostic de l'anémie de Biermer

Le diagnostic de l'anémie de Biermer repose sur trois critères obligatoires : la confirmation d'une carence en vitamine B12, la démonstration d'une gastrite atrophique auto-immune, et la présence d'anticorps anti-facteur intrinsèque et/ou anti-cellules pariétales gastriques. 1, 2

Bilan biologique initial

• Obtenez une numération formule sanguine complète avec VGM, TCMH, et numération des réticulocytes pour identifier l'anémie macrocytaire typique. 3
• L'hémoglobine est généralement < 12 g/dL chez la femme ou < 13 g/dL chez l'homme, avec un VGM > 100 fL caractéristique de la macrocytose. 3, 4
• Le taux de réticulocytes est bas ou inappropriément normal, reflétant une érythropoïèse inefficace. 3, 4
• La distribution érythrocytaire (RDW) est élevée, indiquant une population hétérogène de globules rouges. 3

Piège diagnostique important

• L'anémie de Biermer peut se présenter sans anémie ni macrocytose dans les stades précoces ; une hypersegmentation des polynucléaires neutrophiles peut être le seul signe morphologique. 5
• Chez les patients porteurs de β-thalassémie mineure, la microcytose masque la macrocytose attendue, donnant un VGM normal ou même bas ; le diagnostic peut être retardé de plusieurs années. 6

Confirmation de la carence en vitamine B12

• Dosez la vitamine B12 sérique ; un taux < 150 pmol/L (environ 200 pg/mL) confirme la carence. 4, 2
• Mesurez l'acide méthylmalonique (MMA) sérique, qui est un marqueur sensible et précoce de carence en B12, souvent élevé avant l'apparition de l'anémie. 3
• Dosez l'homocystéine sérique, également élevée en cas de carence en B12, fournissant une confirmation supplémentaire. 3, 2
• Contrairement aux études du fer, l'interprétation des tests de B12 n'est pas affectée par l'inflammation. 3

Démonstration de la gastrite atrophique auto-immune

Tests sérologiques

• Recherchez les anticorps anti-facteur intrinsèque, qui sont hautement spécifiques de l'anémie de Biermer et présents chez la majorité des patients. 4, 2, 6
• Recherchez les anticorps anti-cellules pariétales gastriques, qui sont sensibles mais moins spécifiques que les anticorps anti-facteur intrinsèque. 4, 2, 6
• La présence d'anticorps anti-facteur intrinsèque est suffisante pour confirmer le diagnostic en présence d'une carence en B12 documentée. 4

Évaluation endoscopique et histologique

• Réalisez une endoscopie digestive haute avec biopsies gastriques même si la muqueuse fundique paraît macroscopiquement normale, car l'atrophie peut être présente sans lésions visibles. 4
• L'examen histologique doit rechercher une gastrite atrophique et une métaplasie intestinale, présentes chez environ 85 % des patients. 4
• L'endoscopie est également indispensable pour dépister un carcinome gastrique, dont l'incidence est augmentée dans l'anémie de Biermer. 2

Test de Schilling (si disponible)

• Le test de Schilling démontre une malabsorption de la vitamine B12 qui se corrige avec l'ajout de facteur intrinsèque exogène. 1, 5
• Ce test confirme l'absence de sécrétion de facteur intrinsèque par l'estomac. 5

Examen de la moelle osseuse

• L'aspiration médullaire révèle une hématopoïèse mégaloblastique avec des mégaloblastes, confirmant l'érythropoïèse inefficace. 4, 1
• Le pourcentage moyen de mégaloblastes médullaires est typiquement élevé (environ 17 % dans les séries publiées). 4
• Cet examen n'est pas systématiquement nécessaire si les critères sérologiques et biochimiques sont réunis, mais il peut être utile dans les cas atypiques. 1

Situations cliniques particulières

• Recherchez systématiquement d'autres maladies auto-immunes associées : thyroïdite auto-immune avec anticorps anti-thyroïdiens, vitiligo, purpura thrombopénique idiopathique. 5
• Chez les patients à haut risque (antécédents familiaux, autres maladies auto-immunes), dépistez la carence en B12 et les anticorps spécifiques même en l'absence d'anémie. 5
• L'anémie de Biermer peut se révéler par une neuropathie périphérique ou des troubles neuropsychiatriques avant l'apparition de l'anémie. 2

Algorithme diagnostique pratique

1. Suspicion clinique : anémie macrocytaire, symptômes neurologiques, ou contexte auto-immun. 2, 5
2. Dosage de la vitamine B12 sérique, MMA, et homocystéine pour confirmer la carence. 3, 2
3. Recherche d'anticorps anti-facteur intrinsèque et anti-cellules pariétales. 4, 2, 6
4. Endoscopie digestive haute avec biopsies fundiques pour documenter la gastrite atrophique. 4, 2
5. Si les résultats sont discordants ou atypiques, réalisez une aspiration médullaire pour confirmer la mégaloblastose. 1

Erreurs à éviter

• Ne rejetez pas le diagnostic d'anémie de Biermer sur la base d'un VGM normal, surtout chez les patients avec carence martiale concomitante ou hémoglobinopathie. 6
• Ne vous fiez pas uniquement à un taux de B12 limite ; utilisez le MMA et l'homocystéine pour confirmer la carence fonctionnelle. 3
• N'omettez pas la biopsie gastrique même si l'endoscopie est macroscopiquement normale, car l'atrophie histologique peut être présente. 4
• Un taux de B12 bas avec malabsorption corrigée par le facteur intrinsèque en l'absence d'anomalies hématologiques indique une gastrite atrophique sévère mais pas encore une anémie de Biermer constituée. 1