In a patient with fibromyalgia and possible opioid use disorder, is hourly oral morphine or a patient‑controlled analgesia (PCA) pump the better option?

Morfina Oral de Hora em Hora é Preferível a Bomba PCA em Paciente com Fibromialgia e Possível Transtorno por Uso de Opioides

Nenhuma das duas opções deve ser utilizada: opioides fortes (incluindo morfina) não são recomendados para fibromialgia devido à falta de eficácia e risco significativo de danos, especialmente em pacientes com possível transtorno por uso de opioides. 1

Por Que Opioides Fortes Devem Ser Evitados na Fibromialgia

• A European League Against Rheumatism e o American College of Rheumatology recomendam explicitamente contra o uso de opioides fortes na fibromialgia, com evidência Nível Ia, Grau A. 1

• Opioides fortes não demonstraram benefício para dor de fibromialgia e estão associados a danos significativos, incluindo dependência, efeitos adversos sistêmicos e piora dos desfechos funcionais. 1

• Pacientes com fibromialgia usando opioides apresentam pior status de saúde, maior incapacidade, maior desemprego, mais transtornos psiquiátricos instáveis e histórico mais frequente de abuso de substâncias e tentativas de suicídio. 2

• Em estudos prospectivos de 2 anos, usuários de opioides com fibromialgia tiveram piores sintomas, status funcional e ocupacional comparados a não-usuários, sem evidência de que os opioides melhoraram o status além do cuidado padrão. 3

Risco Específico em Paciente com Possível Vício

• A presença de possível transtorno por uso de opioides é uma contraindicação absoluta para iniciar ou continuar terapia com opioides fortes, incluindo morfina em qualquer via de administração. 2

• 32% dos pacientes encaminhados a clínicas de fibromialgia já usam opioides, com mais de dois terços usando opioides fortes; o uso está fortemente associado a histórico de abuso de substâncias. 2

• Pacientes com fibromialgia que descontinuaram opioides aos 12 meses relataram menos frequentemente melhora da dor como razão para descontinuação, mas mais frequentemente efeitos colaterais incômodos. 4

Alternativas Terapêuticas Recomendadas

Primeira Linha Farmacológica

• Duloxetina 60 mg uma vez ao dia, pregabalina 300-450 mg/dia, ou amitriptilina 25-50 mg à noite são as opções farmacológicas de primeira linha recomendadas, com evidência Nível Ia, Grau A. 1

• Duloxetina não deve ser aumentada acima de 60 mg/dia; doses de 120 mg não fornecem benefício adicional de alívio da dor e estão associadas a taxas mais altas de eventos adversos. 1

• Pregabalina deve ser titulada para dose-alvo de 300-450 mg/dia em doses divididas; doses acima de 450 mg/dia não melhoram a eficácia e aumentam reações adversas dose-dependentes. 1

Segunda Linha (Quando Primeira Linha Falha)

• Tramadol é recomendado para pacientes cuja dor permanece descontrolada após tentativas adequadas de duloxetina, pregabalina ou amitriptilina; demonstra tamanho de efeito moderado de 0,657 para redução da dor. 1

• Tramadol deve ser usado com cautela dados os riscos relacionados a opioides, e a resposta clínica deve ser reavaliada a cada 4-8 semanas. 1

Abordagens Não-Farmacológicas (Primeira Linha)

• Exercício aeróbico e de fortalecimento tem a evidência mais forte (Nível Ia, Grau A) e deve ser a intervenção não-farmacológica primária, com programa de baixa intensidade (10-15 min de caminhada, natação ou ciclismo, 2-3 sessões/semana) progredindo gradualmente. 1

• Terapia em piscina aquecida com ou sem exercício é eficaz para fibromialgia, com evidência Nível IIa, Grau B, envolvendo sessões de 25-90 min, 2-3 vezes/semana, sustentadas por 5-24 semanas. 1

• Terapia cognitivo-comportamental é particularmente benéfica para pacientes com transtornos de humor comórbidos, com evidência Nível Ia, Grau A. 1

• Acupuntura manual (não eletroacupuntura) deve ser oferecida como parte de um plano de manejo multimodal, com sessões duas vezes por semana por pelo menos 8 semanas, evidência Nível Ia, Grau A. 1

Algoritmo de Tratamento Específico

1. Iniciar com educação do paciente sobre fibromialgia e programa de exercício aeróbico/fortalecimento progressivo. 1

2. Adicionar duloxetina 60 mg/dia OU pregabalina 300-450 mg/dia como primeira escolha farmacológica (duloxetina preferível se depressão comórbida; pregabalina se distúrbio do sono proeminente). 1

3. Se redução da dor <30% após 4-6 semanas, trocar para agente alternativo de primeira linha de classe diferente. 1

4. Se resposta parcial (30-50% redução da dor), considerar adicionar segundo agente de classe diferente. 1

5. Quando ambos os agentes de primeira linha falharem, introduzir tramadol com monitoramento cuidadoso para riscos relacionados a opioides. 1

6. Adicionar terapia em piscina aquecida e/ou acupuntura manual às 4-6 semanas se resposta inadequada. 1

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca prescrever opioides fortes ou corticosteroides para fibromialgia sob quaisquer circunstâncias. 1

• Não usar AINEs como terapia única porque são ineficazes para dor de fibromialgia. 1

• Nunca exceder duloxetina 60 mg/dia ou pregabalina 450 mg/dia; doses mais altas não aumentam eficácia e apenas elevam a probabilidade de eventos adversos. 1

• Em paciente com possível transtorno por uso de opioides, qualquer prescrição de opioide (incluindo morfina oral ou PCA) aumenta o risco de recaída, overdose e morte. 2, 5

Considerações Sobre Bomba PCA Especificamente

• As diretrizes da EAPC recomendam infusão subcutânea contínua de morfina como método preferido para morfina parenteral contínua, mas estas recomendações são para dor oncológica, não fibromialgia. 6

• A via oral é a rota ótima de administração de morfina quando indicada (para dor oncológica), com morfina de liberação normal a cada 4 horas para titulação de dose. 6

• Doses de resgate podem ser oferecidas até a cada hora por via oral, mas novamente, isto é para dor oncológica onde opioides têm eficácia comprovada. 6

• Nenhuma destas recomendações se aplica a fibromialgia, onde opioides fortes não têm papel terapêutico. 1