¿Es aceptable bajar las metas de presión arterial en pacientes con tendencia a la hipotensión?
No, no es aceptable reducir la meta de presión arterial media por debajo de 65 mmHg en pacientes con tendencia a la hipotensión, ya que este umbral representa el punto crítico donde falla la autorregulación orgánica y el flujo sanguíneo se vuelve linealmente dependiente de la presión arterial, resultando en hipoperfusión tisular y disfunción orgánica. 1, 2
Fundamento Fisiológico de la Meta de PAM ≥65 mmHg
La PAM de 65 mmHg es el umbral mínimo universal recomendado por las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis y representa el punto donde los órganos pierden su capacidad de autorregulación. Por debajo de este nivel, la perfusión tisular se vuelve dependiente de la presión y ocurre daño orgánico progresivo. 1, 2
Los datos observacionales demuestran consistentemente daño cuando la PAM cae por debajo de 65 mmHg. Un análisis retrospectivo de 5,347 pacientes con shock distributivo mostró que cada 2 horas adicionales con PAM <65 mmHg aumentó la mortalidad en 5.1 puntos porcentuales, y los pacientes con episodios prolongados (≥20 horas) tuvieron un odds ratio de mortalidad de 7.10. 3
El concepto de "ventanas de perfusión" explica por qué 65 mmHg es crítico: cada órgano tiene un rango específico de presión de perfusión donde mantiene flujo constante a pesar de variaciones en la presión sistémica; por debajo de este umbral, el flujo sanguíneo (Q) = Presión de Perfusión (dP) / Resistencia Vascular (R) se vuelve linealmente dependiente de la presión. 2
Evidencia de Ensayos Clínicos sobre Metas Más Altas vs. Estándar
Los metaanálisis de ensayos aleatorizados no muestran beneficio de mortalidad al apuntar a PAM más altas (75-85 mmHg) versus el estándar de 65 mmHg en poblaciones no seleccionadas. Un metaanálisis de 6 ensayos (n=3,690) encontró RR 1.06 (IC 95% 0.98-1.15) para mortalidad con metas más altas. 4
Existe evidencia preocupante de que metas más altas pueden aumentar la mortalidad en ciertos contextos. Un análisis de datos individuales de pacientes (n=894) mostró que apuntar a PAM más altas aumentó el riesgo de muerte en pacientes que habían recibido vasopresores >6 horas antes de la aleatorización (OR 3.00, IC 95% 1.33-6.74). 5
Poblaciones Especiales que Requieren Ajuste de la Meta
Pacientes con Hipertensión Crónica
Los pacientes con hipertensión crónica pueden requerir una PAM más alta (70-85 mmHg) debido al desplazamiento hacia la derecha de su curva de autorregulación. 1, 2
El análisis de subgrupos del ensayo SEPSISPAM sugirió posible beneficio renal con metas más altas en hipertensos crónicos, aunque el metaanálisis mostró solo una tendencia (RR 0.83, IC 95% 0.71-0.98) para reducción de terapia de reemplazo renal. 4
Pacientes Ancianos
- En pacientes mayores de 75 años, metas más bajas de PAM (60-65 mmHg) pueden asociarse con menor mortalidad comparado con metas más altas (75-80 mmHg). 2
Presión Intraabdominal Elevada
- Cuando la presión intraabdominal excede 12 mmHg, la meta de PAM debe aumentarse aproximadamente por la presión del compartimento medida (ej., si la presión intraabdominal es 15 mmHg, apuntar a PAM >80 mmHg) para mantener la presión de perfusión neta. 2
Algoritmo Práctico para Manejo de PAM en Pacientes con Tendencia a Hipotensión
Paso 1: Establecer Meta Inicial
- Comenzar con PAM ≥65 mmHg como meta universal para todos los pacientes adultos críticamente enfermos. 1, 2, 6
Paso 2: Ajustar Según Características del Paciente
- Aumentar meta a ≥70 mmHg si el paciente tiene hipertensión crónica documentada. 2
- Considerar meta más baja (60-65 mmHg) si el paciente es >75 años sin hipertensión crónica. 2
- Calcular presión de perfusión trans-renal (PPRT = PAM - PVC) y asegurar que exceda 60 mmHg, especialmente en insuficiencia cardíaca o estados de sobrecarga de volumen. 2
Paso 3: Monitoreo Más Allá de la PAM
- La PAM sola es insuficiente para evaluar la perfusión tisular; monitorear concurrentemente:
Paso 4: Estrategia de Vasopresores
- Iniciar norepinefrina cuando la PAM permanece <65 mmHg después de reanimación adecuada con líquidos (mínimo 30 mL/kg en las primeras 3 horas). 1, 6
- Titular norepinefrina para mantener PAM ≥65 mmHg como objetivo primario. 1, 6
- Agregar vasopresina 0.03 U/min si se requiere soporte adicional de PAM. 1, 6
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
No asumir que PAM de 65 mmHg es adecuada para todos los pacientes. La hipertensión crónica, presiones compartimentales elevadas y otros escenarios específicos pueden necesitar metas más altas. 2
No confiar únicamente en la PAM; una PAM normal puede coexistir con hipoperfusión tisular severa ("shock frío"). Esto ocurre cuando la resistencia vascular sistémica elevada compensa para mantener la presión a pesar de flujo bajo. 2
Evitar reducir la meta de PAM por debajo de 65 mmHg incluso en pacientes con "tendencia a hipotensión". Los datos muestran que cada hora adicional con PAM <65 mmHg aumenta progresivamente la mortalidad, con el mayor riesgo cuando la PAM cae <60 mmHg o <55 mmHg. 3
No prolongar la hipotensión mientras se intenta "optimizar" el volumen. La evidencia muestra que la duración de la hipotensión es crítica: episodios >2 horas con PAM <65 mmHg aumentan significativamente la mortalidad (OR 1.76), y este riesgo se amplifica con duraciones más largas. 3
Consideración Especial: ¿Qué Hacer con Pacientes que "No Toleran" PAM ≥65 mmHg?
Si un paciente desarrolla arritmias o isquemia miocárdica al titular vasopresores para PAM ≥65 mmHg, el problema subyacente es típicamente gasto cardíaco inadecuado, no la meta de presión en sí. Realizar ecocardiografía al lado de la cama para evaluar la función cardíaca y considerar agregar dobutamina 2.5-5 µg/kg/min si hay disfunción miocárdica. 6
En el raro escenario de un paciente anciano (>75 años) sin hipertensión crónica que desarrolla complicaciones relacionadas con vasopresores, considerar una meta permisiva de PAM 60-65 mmHg, pero solo después de documentar perfusión tisular adecuada mediante lactato, gasto urinario y estado mental. 2